Дерматовенерология

Опыт применения орунгала в лечении грибковых заболеваний ногтей и кожи.

Ж.В. Степанова, Ю.К. Скрипкин

Центральный кожно-венерологический институт Минздрава РФ, Москва

Experience of orungal use in treatment of nails’ and skin’s mycoses

Zh.V. Stepanova, Yu.K. Skripkin

Грибковые заболевания сотавляют значительную часть инфекционной патологии человека, и среди них наиболее распространен онихомикоз. Так, при проведении на Украине акции по активному выявлению пациентов, страдающих микозами, оказалось, что более 31% населения страдает грибковыми заболеваниями, из них 52% — онихомикозом [2]. В Великобритании, Финляндии, США, Канаде, Италии заболевание выявлено у 4,7—26% обследованных [6, 7, 9, 10].

В многочисленных исследованиях, проводимых в разных странах, установлено, что при значительной распространенности онихомикоза имеет место изменение грибковой флоры. Наряду с дерматофитами нередко в качестве возбудителей выступают условно-патогенные грибы — плесневые и дрожжевые. Из плесневых грибов возбудителями могут быть Scopulariopsis brevicaulis, некоторые виды Aspergillus, реже Alternaria, Cephalosporium sp. Acremonium sp. Fusarium sp. и др. Еще в 70-е годы Л.Т. Шецирули выделила дрожжевые грибы при онихомикозе у 13,2% больных [1]. По данным В.П. Федотова и Т.В. Святенко [4], при обследовании 86 больных онихомикозом Trichophyton rubrum и T.interdigitale были выделены у 51,6%, в сочетании с дрожжеподобными грибами — у 29%, T.rubrum и плесневые грибы — у 15,1%, T.rubrum, дрожжеподобные и плесневые — у 3,48%. В США при культуральном исследовании больных онихомикозом с поражением стоп рост дерматофитов получен у 82%, плесневых грибов — у 11%, Candida albicans — у 7% [8]. По данным австрийских ученых [5], с 1992 по 1994 г. онихомикоз стоп был обусловлен дерматофитами у 86% больных, плесневыми грибами — у 9%, дрожжевыми — у 7%; при поражении пальцев кистей дерматофиты встречались у 45% обследованных, дрожжи — у 52%, плесневые грибы — у 0,3%, смешанная форма — у 3%. Разноречивые данные о видовом составе возбудителей свидетельствуют о несовершенстве культурального метода исследования, кроме того, не всегда правильно оценивается выделяемая при посеве плесневая и дрожжевая флора.

Критериями диагностики плесневого и дрожжевого онихомикоза должны быть соответствующая клиника и обнаружение возбудителя при микроскопическом исследовании патологического материала.

Плесневые грибы обычно внедряются в измененную ногтевую пластину вследствие травмы, сосудистых нарушений, наследственной патологии и ряда других причин, и поражение возникает чаще на больших (первых) пальцах стоп, реже — на других пальцах. Если онихомикоз обусловлен только плесневым грибом, то конфигурация ногтя, как правило, не изменена, но от дистального края развивается подногтевой гиперкератоз, местами пластина окрашена в зеленоватый, голубовато-зеленый, светло-коричневый или черный цвет. У пожилых людей изменение ногтя может быть по типу онихогрифоза.

При сочетанном поражении дерматофитом и плесневым грибом клиническая картина не отличается от таковой при онихомикозе, обусловленном дерматофитом. В соскобе с ногтевой пластины микроскопически определяется мицелий, отличающийся от дерматофитного: широкий и/или тонкий, септированный, ветвистый, с неравномерным диаметром, нити длинные или короткие. Могут встречаться споры округлой, овальной или неправильной формы. Если возбудитель Scopulariopsis brevicaulis, то споры и нити кремового цвета. Онихомикоз, обусловленный Scopulariopsis brevicaulis, можно диагностировать на основании обнаружения гриба в патологическом материале. Что касается других возбудителей, то при обнаружении плесневого мицелия можно только предположить наличие плесневого онихомикоза или сочетанного поражения, а вид возбудителя определяется при выделении культуры. Но для рекомендации лечения достаточно данных микроскопического исследования.

При онихомикозе, обусловленном дрожжеподобными грибами, поражение начинается с ногтевого валика, а затем изменяется пластина; редко наблюдается только поражение ногтя, и в этом случае заболевание диагностировать сложнее. Изменение пластины отмечается чаще у латерального, реже дистального края, она истончается, не прирастает к ложу, приобретает желтоватую окраску. Основным возбудителем является Candida albicans. При микроскопическом исследовании в соскобе с ногтевой пластины обнаруживаются псевдомицелий и группы почкующихся бластоспор. Они могут располагаться на мицелии или вне его. Псевдомицелий хуже преломляет свет, чем дерматофитный мицелий.

Знание особенностей лабораторной диагностики микозов позволяет сделать правильный выбор лекарственного препарата. Необходимо отметить, что в последние годы нередко у одного пациента диагностируются несколько грибковых заболеваний и псевдомикоз эритразмы, увеличилось число больных, страдающих распространенными формами разноцветного лишая, которые трудно поддаются местной терапии.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что излечение онихомикоза возможно, если иметь на вооружении лекарственные препараты широкого спектра действия. Большим достижением является создание пероральных антимикотиков — производных имидазола и триазола, обладающих этим свойством. Из группы триазола в 70—80-е годы широко применялся кетоконазол. Как зарубежными, так и отечественными исследователями была продемонстрирована его терапевтическая эффективность и переносимость. Новое производное триазола — итраконазол в России внедрено в 1996 г. С тех пор накоплен достаточный опыт применения итраконазола в терапии различных грибковых заболеваний, и если в первые годы проводились исследования по изучению его эффективности, побочных эффектов, возможности возникновения рецидивов, то в дальнейшем они были направлены на расширение показаний к назначению препарата при наличии у больного онихомикозом других заболеваний. Так, уже доказана безопасность лечения итраконазолом грибковых заболеваний кожи и ногтей у больных сахарным диабетом [11], а также рецидивирующей рожей нижних конечностей [3].

В настоящем сообщении представлены результаты лечения орунгалом (итраконазолом, компания «Янссен-Силаг», Швейцария) 254 больных с грибковыми заболеваниями, в том числе 195 — онихомикозом, 49 — разноцветным лишаем, 10 — кандидозом (таблица). Возраст пациентов колебался от 17 до 72 лет, мужчин было 148, женщин — 106, давность заболевания составляла от полугода до 27 лет.

У 178 из 195 больных онихомикозом заболевание было обусловлено дерматофитами, у 14 — дрожжеподобными грибами рода Candida, у 3 — плесневыми грибами. У всех больных диагноз был подтвержден микроскопически, а у 73 — и культурально. Рост Trichophyton rubrum был получен у 52 пациентов, из них у 18 в сочетании с плесневой и/или дрожжевой флорой, рост T.interdigitale — у 4, Candida sp. — у 14, Scopulariopsis brevicaulis — у 2, Cephalosporium acremonium — у 1. Из 178 больных онихомикозом, обусловленным дерматофитами, у 25 (14%) диагностированы другие грибковые заболевания или поверхностный псевдомикоз: у 2 — кандидозная онихия и паронихия на кистях, у 2 — кандидоз и эритразма, у 16 — эритразма гладкой кожи пахово-бедренных областей, у 3 — разноцветный лишай (распространенная форма), у 2 — себорея волосистой части головы.

По клиническим проявлениям больные онихомикозом, вызванным дерматофитами, распределялись следующим образом: гипертрофическая форма — у 98, нормотрофическая — у 14, по типу онихолизиса — у 2, смешанная — у 64. Матрикс был во-влечен в процесс у 95% больных, у остальных наблюдалось поражение 2/3 площади пластины.

Антимикотик назначали после тщательного выяснения наличия сопутствующих заболеваний, при необходимости — биохимического обследования, консультации других специалистов.

Больным онихомикозом любой этиологии рекомендовали орунгал по методу пульс-терапии, как правило, три цикла. 6 больных без поражения матрикса получали 2 цикла, 4 больных — 4 цикла. У 85% больных удалили инфицированные участки ногтей после размягчения уреапластом в отделении микологии или они это сделали самостоятельно с помощью микоспора в наборе для лечения ногтей. По показаниям назначали патогенетическую терапию.

Контрольный осмотр в первые годы применения препарата проводился после каждого цикла, в последующие годы первый осмотр — через 1,5—2 мес, затем через 3 мес от начала лечения, после отрастания ногтей или раньше (если в этом была необходимость), через 9 мес, через год. Критерием излечения считали отрастание здоровых ногтевых пластин и отрицательные анализы на грибы при микроскопическом исследовании. Отдаленные результаты от 1 до 3 лет после окончания терапии изучены у 123 больных.

Клинические проявления на коже у больных онихомикозом разрешались через 5—8 нед. Рост здоровых ногтевых пластин на пальцах кистей начинался через 5—6 нед. на пальцах стоп — через 6—8 нед. Излечение на кистях наблюдали через 2—3 мес, на стопах — через 3—6 мес у лиц молодого и среднего возраста и через 6—10 мес — у лиц старше 50 лет, в отдельных случаях (при медленном отрастании ногтей) — по истечении года.

При контрольном осмотре через 9 мес выздоровление было констатировано у 181 (92,3%) из 195 больных онихомикозом, улучшение — у 14, через год — у 185 (94,8%). Частичное отрастание здоровых ногтей имело место у 8 больных с сопутствующей патологией нижних конечностей, 2 пациента самостоятельно прекратили лечение после двух циклов (не сделали дезинфекцию всей обуви), одна больная получила три цикла терапии, но дезинфекцию обуви провела однократно.

У больных сухой себореей волосистой части головы через 5 нед. наступило полное разрешение клинических проявлений. При осмотре через 6—8 нед. наблюдалось излечение кандидоза, эритразмы на гладкой коже, высыпаний разноцветного лишая.

Приводим наблюдение.

У больного Ш. 28 лет, выявлено три заболевания. Болен в течение 10 лет. Вначале заметил шелушение в межпальцевых складках стоп, затем трещины, стал беспокоить зуд. Позже изменились ногтевые пластины. 2 года назад появились очаги в паховых складках. К врачу обратился впервые. Занимается спортом, посещает душевую. Соматически здоров.

При осмотре во всех межпальцевых складках стоп наблюдались мацерация, гиперемия, а также трещины и шелушение на боковых поверхностях пальцев, все ногти были изменены по нормотрофическому типу, на некоторых пальцах с во-влечением в процесс матрикса. В пахово-бедренной области слева был очаг размером 6?4 см, с четкими границами, непрерывным валиком по периферии, гиперемией, шелушением, справа — очаг размером 4?3,5 см с гиперемией и муковидным шелушением, без валика. При микроскопическом исследовании в соскобе с ногтей и чешуек с межпальцевых складок стоп обнаружен дерматофитный мицелий, в чешуйках с очага в пахово-бедренной области слева — псевдомицелий и группы почкующихся бластоспор, справа — возбудитель эритразмы при окраске 2% метиленовым синим, а при осмотре люминесцентной лампой Вуда определялось кораллово-красное свечение. При культуральном исследовании получен рост гриба T.rubrum с ногтей и межпальцевых складок стоп, с очага на левом бедре — Candida albicans. На основании клинической картины данных микроскопического и культурального исследований и свечения под лампой Вуда диагностировано три заболевания: руброфития ногтей и кожи стоп, кандидоз и эритразма гладкой кожи пахово-бедренных областей. Проведено лечение орунгалом по схеме пульс-терапии, 3 цикла, наружно — крем «Низорал». При осмотре через 1,5 мес пахово-бедренные области и межпальцевые складки стоп были чистыми. Через 3 мес наблюдался рост здоровых ногтей на 1/2 и 2/3, через 4,5 мес констатировано полное излечение.

При разноцветном лишае в 1996—1998 гг. орунгал назначали по 200 мг от 7 до 14 дней, по этой схеме проведено лечение 9 больных. В 1999 г. в отделении микологии предложена новая схема: по 100 мг в сутки в течение 15 дней (40 больных). Терапевтический эффект получен у всех 49 больных, у 4 из них проведено два курса с 2-недельным перерывом.

У 13 из 14 больных кандидозной онихией было поражение ногтевого валика, у 1 больной — в сочетании с бактериальной флорой. После первого цикла лечения уменьшились отечность, болезненность и гиперемия. Излечение наступало после 3 циклов пульс-терапии.

При кандидозе гениталий орунгал назначали по 200 мг 2 раза в сутки 1 день (1 больная), по 200 мг в сутки 2 дня (1), по 200 мг в сутки 3 дня (5). 1 больная с кандидозом гениталий и слизистой оболочки полости рта принимала по 200 мг в сутки в течение 7 дней. 2 больных с кандидозом миндалин и кишечника получали орунгал по 100 мг в сутки в течение 15 дней. Клиническое и микологическое излечение наблюдали у всех больных.

Переносимость орунгала была удовлетворительной. Побочные эффекты наблюдали у 11 (4,3%) больных: незначительные нарушения желудочно-кишечного тракта (у 7), зуд кожи (у 1), высыпания на коже (у 1), тяжесть в голове (у 2), не требующие отмены препарата.

При изучении отдаленных результатов пульс-терапии орунгалом 123 больных онихомикозом случаев рецидива заболевания не наблюдалось. У 1 больной диагностирована реинфекция микоза через 2 года после окончания лечения.

На основании 4-летнего применения орунгала у больных с различными грибковыми заболеваниями и изучения отдаленных результатов (от 1 года до 3 лет) можно сделать следующие выводы:

  1. При правильном подборе больных онихомикозом для лечения орунгалом и назначения в большинстве случаев комбинированного метода удалось повысить процент излечения с 89,8 в 1996—1998 гг. до 94,8 в 1999—2000 гг. а также снизить частоту побочных эффектов с 10 до 4,3%.
  2. При онихомикозе, обусловленном дрожжеподобными и плесневыми грибами, выздоровление наступает в 100% случаев.
  3. Рецидивов онихомикоза не наблюдалось.
  4. Орунгал является высокоэффективным препаратом при онихомикозе любой этиологии, разноцветном лишае, различных формах кандидоза, а также при наличии 2—3 грибковых заболеваний и поверхностного псевдомикоза эритразмы. Применение препарата по схеме пульс-терапии не только удобно для больного, но и предотвращает развитие серьезных побочных эффектов.

1. Ариевич А.Н. Шецирули Л.Т. Патология ногтей. — Тбилиси, 1976. — С. 89—92.

2. Ахиллес-проект // Дерматология. Косметология. Сексопатология. — Днепропетровск, 2000. — Т.1, № 3. — С. 205—206.

3. Перламутров Ю.Н. Степанова Ж.В. Тихонова О.В. // Рос. журнал кожных и венерич. болезней. — 1999. — С. 50—52.

4. Федотов В.П. Святенко Т.В. // Дерматология. Косметология. Сексопатология. — Днепропетровск, 2000. — Т. 1, № 3. — С. 196—197.

5. Ginter J. Rieger E. Heigl K. Propst E. // Mycoses. — 1996. — V. 39 (Suppl. 1). — P. 118—122.

6. Gupta A.K. Jain H.C. Lynde C.M. et al. // Intern. J. Dermatol. — 1997. — V. 36, N 10. — P. 783—787.

7. Heikkila H. Stulb S. // Brit. J. Dermatol. — 1995. — V. 133, N 5. — P. 699—703.

8. Kemna M.E. Elewski B.E. // J. Amer. Acad. Dermatol. — 1996. — V. 35, N 4. — P. 539—542.

9. Mercantini R. Marsella R. Moretto D. // Mycopathologia. — 1966. — V. 136, N 1. — P. 25—32.

10. Shear N.H. Gupta A.K. // Arch. Dermatol. — 1995. — V. 131, N 8. — P. 37—42.

11. Verspeelt J. et al. Переносимость и безопасность орунгала у больных сахарным диабетом: Тезисы. — Сидней, 1997. — С. 25.

Статья опубликована в журнале Медицинские новости