Современные системные антимикотики в лечении онихомикозов

Приведен опыт лечения Орунгалом и Ламизилом онихомикозов на базе кожно-венерологического диспансера № 12 Санкт-Петербурга. Дается сравнительная характеристика лечения Орунгалом и Ламизилом в зависимости от этиологии заболевания.

Ключевые  слова: Орунгал, Ламизил, онихомикоз

Onychomycoses were treated by orungal and lamysil at Center for Skin and Sexually-Transmitted Diseases Control No. 12 in St. Petersburg, Treatment of different diseases with these drugs is discussed.

Key  words: orungal, lamysil, onychomycosis

Онихомикозы относятся к самым распространённым дерматологическим заболеваниям. Грибковыми поражениями ногтей страдает 2-13% населения [1, 9]. В связи с отсутствием субъективных ощущений при онихомикозах, первичным развитием процесса в ногтях стоп преобладает поздняя обращаемость, когда поражение ногтей становится распространённым, а наружное лечение малоэффективно.

В последнее десятилетие усилиями крупных фармацевтических компаний синтезированы новые поколения противогрибковых средств для системного применения» что привело к революционным изменениям в подходах к терапии онихомикозов.

Наибольшее распространение получили Орунгал и Ламизил, отличающиеся максимальной эффективностью, безопасностью и благоприятными фармакокинетическими параметрами.

В основе фунгистатического и фунгицидного действия обоих препаратов лежит подавление синтеза эргостерола – жизненно важного компонента цитоплазматических мембран клеток гриба.

Ламизил ингибирует образование эргостерола на уровне фермента скваленовой эпоксидазы, Орунгал – на более поздних этапах, взаимодействуя с дельта14-редуктазой грибковых клеток.

Оба препарата специфичны к ферментам гриба, проявляя минимальную активность в отношении аналогичных ферментов человека, что обусловлено различным строением последних в клетках грибов и млекопитающих [8, 13. 9, 20, 23].

Ламизил и Орунгал отличаются высокой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте. Всасывание Орунгала в большей степени зависит от кислотности желудочного сока и насыщенности пиши липидами, но это не играет значимой роли в его фармакокинетике, так как легко корректируется соблюдением правил его приёма.

Наиболее часто регистрируемыми побочными действиями Ламизила и Орунгала являются диспепсические явления, головная боль, преходящие функциональные расстройства печени, встречающиеся с одинаковой частотой для обоих препаратов: 5-10% для Ламизила, 7% для Орунгала [15].

Для Ламизила более характерны аллергические реакции, преходящие нарушения вкусовой и эректильной чувствительности, что может быть обусловлено его длительной персистенцией в плазме крови – 4-8 недель после последнего приёма

Возбудителями онихомикозов являются дерматофиты, дрожжи и плесени. Однако их соотношение в спектре заболеваемости различными исследователями оценивается по-разному. Так, частота высеваемости дерматофитов при онихомикозах колеблется от 14% [12] до 95% [2]. Это может быть обусловлено спецификой обследуемых групп больных, техническими различиями в лабораторной диагностике и недооценкой возрастающей роли микстмикотической инфекции, достигающей 51% [12].

Ламизил in vitro обладает селективной активностью в отношении дерматофитов. Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) препарата для них составляет до 0,2 мкг/мл. В отношении других возбудителей онихомикозов (дрожжеподобных и плесневых грибов) его действие выражено слабо, МИК составляет до 100 мкг/мл [16]. Таким образом, при недерматофитных поражениях требуется превышение рекомендуемой суточной или курсовой, дозы Ламизила в 2 раза [10, 14], а по некоторым данным, при кандидозном онихомикозе нет статистически достоверных различий в эффективности Ламизила и плацебо [17].

Орунгал является препаратом широкого спектра действия. Его МИК in vitro в отношении всех возбудителей онихомикозов составляет менее 1 мкг/мл [16].

Хотя величина МИК коррелирует с результатами применения препаратов in vivo, не меньшую роль в клинической эффективности играют фармакокинетические характеристики препаратов, особенно значимые при онихомикозах в связи с поражением твёрдой кератиновой структуры ногтя.

При приёме Ламизила в кератине ногтей он об наруживается в среднем через 8 недель от начала лечения [6]. В дальнейшем его количество в ногте убывает прямо пропорционально концентрации в плазме крови [11], что свидетельствует о низком сродстве к кератину.

После окончания лечения Ламизил персистирует в ногтевой пластине в течение 4-8 недель [11] т. е. то отрастания полностью здоровых ногтей стоп. При тотальном поражении ногтей стоп требуется удлинение курса или присоединение наружной терапии. Так, при добавлении к системной терапии Ламизилом наружного лечения частота клинического и микологического излечения ногтей стоп с поражением матрикса возрастает с 37,5% (монотерапия Ламизилом в течение 12 нед) до 72,3% (терапия Ламизилом в течение 12 недель и применение 5% Лоцерила в форме лака в течение 15 мес) [5|.

Орунгал в ногте обнаруживается через 7 дней от начала лечения [22] и сохраняется в терапевтической концентрации в течение 9 месяцев и более после прекращения приёма [3, 22], что превышает обычное время отрастания ногтя и позволяет обойтись без применения наружных противогрибковых средств.

Длительная персистенция Орунгала в ногтевой пластине дала основание создать метод пульс-терапии, заключающийся в двух (при поражении ногтей рук) или трех (при поражении ногтей стоп) 7-дневных курсах лечения с 3-недельными перерывами между ними. Пульс-терапия дает возможность в 2 раза снизить курсовую дозу препарата и уменьшить риск развития возможных побочных эффектов без снижения эффективности лечения, а также улучшает соблюдение пациентами предписанного порядка приёма.

Клиническое и микологическое излечение при 3 курсовой пульс-терапии Орунгалом онихомикозов стоп составляет 84% и более [7, 18].

Частота рецидивов при лечении Орунгалом составляет 12% [4], Ламизилом – 18%. Но учитывая трудности в дифференциальной диагностике рецидива и реинфекции онихомикозов, эти данные не представляются клинически значимыми.

В кожно-венерологическом диспансере № 12 по поводу онихомикоза наблюдались более 12 месяцев и получали системные антимикотики 46 больных. Выбор препарата осуществляли как по рекомендации врача, так и с учетом пожеланий пациентов, связанных большей частью с экономическими соображениями (меньшей курсовой стоимостью пульс-терапии Орунгалом).

Видовая принадлежность возбудителя определена в 41 случае. Смешанная инфекция не диагностирована ни разу, что, вероятнее всего, связано с техническим несовершенством культуральной диагностики.

Пациентам с патологией печени терапию системными препаратами не назначали. Во время лечения повышения уровня печеночных ферментов не отмечено.

В общем лечение больные переносили хорошо. Из побочных явлений зарегистрированы только диспепсия и кожный зуд. Диспепсические явления успешно купировались приёмом эссенциале-форте, а кожный зуд – гипоаллергенной диетой и антигистаминными средствами.

Всем больным, получавшим Ламизил по поводу тотального онихомикоза, проводили параллельную наружную терапию (Лоцерил, батрафен в форме лака).

Микологическая излеченность подтверждена не менее, чем трехкратным микроскопическим и культуральным исследованием. Столь высокий её уровень можно объяснить малым количеством наблюдений, а частое сохранение ониходистрофических явлений – спецификой возрастного состава наблюдаемой группы (36 человек, или 80%, были в возрасте от 40 до 65 лет) и исходными трофическими нарушениями (см таблицу).

Сравнительные данные терапии Орунгалом и Ламизилом