Микозы, вызываемые плесневыми грибами

Культуры имеют морщинистую поверхность, зеленовато-белый или кремовый цвет, гриб в культуре образует псевдомицелий и истинный мицелий с артроспорами и бластоспорами.

Лечение. Сбривание волос с пораженных участков с последующим смазыванием антигрибковыми средствами, лучше всего из группы азолов. Из старых средств можно использовать ежедневное мытье пораженных участков горячим раствором сулемы 1:1000 или сулемовым уксусом с последующим вычесыванием волос частым гребнем и мытьем горячей водой с мылом.

Микозы, вызываемые плесневыми грибами

Плесневые грибы (Molds) очень широко распространены в природе. Местом их постоянного обитания является почва, растения, особенно богатые сахарами плоды и фрукты. Споры плесневых грибов постоянно встречаются в воздухе открытых мест, промышленных городов, общественных помещений, густонаселенных жилищ. Количество грибов в воздухе зависит от санитарно-гигиенических условий, степени влажности и запыленности помещений.

Многие плесневые грибы являются патогенными для растений или сапрофитируют, используя для своей жизнедеятельности мертвые остатки органических веществ. Только несколько из тысяч видов этих грибов могут паразитировать на коже человека и при определенных условиях вызывать заражение кожи, слизистых оболочек и внутренних органов. Нередко заболевание кожи вызывается сочетанным воздействием плесневых грибов, дерматофитов и грибов рода Candida.

Плесневые грибы вызывают черную пьедру, черный лишай; они могут быть причиной онихомикоза и отомикоза.

Черная пьедра (pIEdra nIGra, trychomycosIS nodosa nIGra)

Грибковое заболевание, характеризующееся появлением на поверхности волоса мелких очень плотных узелков. Заболевание впервые описано отечественными учеными К. Линденманом и Ю. Кнохом в 1866г.

Возбудителем заболевания является плесневой гриб Piedraia hortae.

Пьедра встречается преимущественно в Центральной и Южной Америке, Южной Африке, Юго-Восточной Азии, спорадические случаи наблюдались в странах с умеренным климатом.

Источник заражения не известен, хотя возбудителя обнаруживали на волосах животных, в почве, в стоячих водоемах. Кроме человека, черной пьедрой болеют обезьяны.

Развитию заболевания способствуют высокая температура и влажность окружающей среды, несоблюдение гигиены волос, их загрязнение мучной и сахарной пылью, ношение тесных головных уборов, повязок, сдавливающих волосы, заколок, брошей и т. п. Большое значение имеют некоторые национальные обычаи и привычки, например, смазывание волос растительными маслами, молочно-кислыми продуктами с последующим тугим перетягиванием волос. Иногда множественное поражение волос приводит к их склеиванию с образованием пучков, напоминающих снопы сена - так называемый «колумбийский колтун». Пьедра чаще встречается у людей с прямыми волосами, реже - у имеющих вьющиеся волосы; возможно, поэтому она очень редко встречается у представителей австралоидно-негроидной расы. В связи с частым возникновением пьедры у пловцов, высказывается точка зрения об их инфицировании грибами, сапрофитирующими на некоторых видах морских растений. Клинические наблюдения свидетельствуют о контагиозности черной пьедры.

Закономерностей в заболеваемости людей в зависимости от пола и возраста нет, в различных странах они разные, хотя молодые женщины болеют несколько чаще.

Возбудитель черной пьедры на среде Сабуро дает зеленовато-черные или черные колонии, при микроскопии которых определяется короткий септированный воздушный мицелий, с большим количеством интракаларных клеток, близких к хламидоспорам.

Клинически заболевание протекает асимптомно; на волосах в области волосистой части головы, реже роста усов и бороды появляются множественные (по 30—50 и более) мелкие каменистой твердости узелки, муфтообразно окружающие волос и плотно прикрепленные к его поверхности. Размеры узелков маленькие: они могут определяться только пальпаторно при проведении пораженного волоса между пальцами или достигают 1 - 2 мм в диаметре. У некоторых больных в результате слияния близко расположенных узелков волос представляется как бы окруженным сплошной муфтой, длина которой обычно не превышает 3 - 5 мм. При осмотре под лупой узелки имеют неправильно овальную или веретенообразную форму. Цвет узелков буроватый, насыщенно коричневый или черный. Реже они имеют сероватый или красноватый цвет.

По происхождению узелки представляют собой мозаично расположенные и крепко склеенные споры гриба, которые могут обнаруживаться не только на поверхности волоса, но и проникать внутрь его, в связи с чем волос становится ломким.

Каких-либо воспалительных явлений на коже волосистой части головы не бывает. Гладкая кожа и ногти не поражаются. При расчесывании волос иногда выявляется своеобразный металлический звук. Без лечения заболевание может длиться месяцы и годы.

Дифференциальный диагноз пьедры следует проводить с так называемой ложной пьедрой и гнидами головных вещей. Ложная пьедра вызывается бактериями, для дифференциальной диагностики необходимо культуральное исследование. Яйца головных вшей (гниды) имеют серовато-белый цвет, длина их 0,75 - 0,8 мм, они своим хитиновым веществом плотно приклеиваются к волосам. Заболевание сопровождается сильным зудом, появлением расчесов и часто осложняется пиогенной инфекцией, особенно в форме вульгарного импетиго, реже - фолликулитов и фурункулов.

Лечение проводится так же, как при белой пьедре.

Черный лишай (tINea nIGra син. TINea nIGra tropICa, pITyrIAs18 NIGra, keratomycosIS n1GrICans palmarIS)

Поверхностное грибковое заболевание, характеризующееся появлением преимущественно на ладонях и подошвах асимптомных не шелушащихся пятен темно-коричневого или черного цвета.

Возбудитель заболевания - плесневой гриб Exophiala werneckii.

Заболевание наблюдается преимущественно в тропических и субтропических странах Центральной и Южной Америки, Африки и Азии, отдельные случаи описаны в США, Англии, Центральной Европе.

Заболевание описано Cerqueira в 1891 г. Возбудитель выделен Horta, который вначале назвал его Cladosporium werneckii, а затем Exophiala werneckii.

Черный лишай встречается чаще всего у взрослых. На коже ладоней и боковых поверхностей пальцев кистей, а также подошв появляются буроватые или черные пятна (иногда цвет пятен сравнивают с окраской кожи нитратом серебра), вначале мелкие, затем увеличивающиеся периферическим ростом и сливающиеся в более крупные (до нескольких сантиметров в диаметре) очаги, имеющие четкие полициклические очертания. При внешнем осмотре шелушение кожи в области пятен не выявляется, однако его можно обнаружить при исследовании очагов поражения под лупой. В периферической зоне черный цвет крупных пятен представляется более насыщенным. Описаны случаи одностороннего поражения ладони или одновременно поражения ладоней и подошв. В странах Азии наряду с типичными высыпаниями на ладонях и подошвах описаны очаги поражения на предплечьях, теле, верхней части грудной клетки. Субъективные расстройства отсутствуют.

Заболевание контагиозно. Оно легко воспроизводится в эксперименте инокуляций возбудителя в скарифицированную кожу или под окклюзионную повязку. Инкубационный период в этом случае длится от 10 - 15 дней до 7 нед. описан случай, когда инкубационный период длился до 20 лет Blank К. 1979J.

Дифференциальный диагноз следует проводить со злокачественной меланомой, пигментным невусом и лентиго.

Онихомикоз

Поражения ногтей, обусловленные плесневыми грибами, не являются редкостью Шеклаков Н. Д. 1975. Впервые плесневые грибы были выделены из пораженных ногтевых пластинок Baum и Meissner в 1853 г. В 1910 г. Brumpt и Langeron впервые установили этиологическую роль Scopulario-psis brevicaulis при онихомикозах.

Первичное поражение здоровых ногтей плесневыми грибами отмечается сравнительно редко. Причиной онихомикозов в этих случаях обычно являются грибы рода Scopulariopsis, чаще всего Scopulariopsis brevicaulis. Клиническая картина онихомикоза, вызванного этим грибом, мало чем отличается от поражений ногтей дерматофитами. Чаще всего поражаются ногти больших пальцев стоп, иногда возникают онихомикозы стоп и кистей. В начале поражения в толще ногтевой пластинки появляются пятна, окраска которых варьирует в широких пределах - от серой, зеленовато-желтой до черной. Это зависит от пигментообразовательной деятельности грибов и частой их ассоциации с бактериями и дрожжеподобными грибами. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, верхняя - утолщается. Развивается выраженный онихомикоз, ноготь деформируется, нередко изменяется по типу онихогрифоза.

В подавляющем большинстве случаев плесневые грибы вторично внедряются в ногти, уже претерпевшие какие-либо дистрофические изменения, что чаще всего бывает у пожилых людей на фоне травмы, ишемии, дерматозов, или осложняют онихомикозы, вызванные дерматофитами. В отличие от первичных онихомикозов, обусловленных Scopulariopsis brevicaulis, вторично поражаются обычно несколько ногтей. Плесневые грибы в этих случаях живут в самых верхних дорсальных отделах ногтевой пластинки. Они остаются сапрофитами, сами повреждающего действия на ноготь не оказывают, но могут усилить действие основной причины, например ишемии или травмы.

Несмотря на то, что этиологическая роль плесневых грибов в развитии онихомикозов доказана, являются ли эти грибы, выделенные из пораженных ногтей, в каждом конкретном случае патогенными или сапрофитными, представляет собой трудную задачу. Для этой цели рекомендуют использовать следующие критерии Gotz, 1965 .

1. Подозреваемый гриб должен при надлежащей окраске обнаруживаться при микроскопии исследуемого материала.

2. Он должен повторно выделяться из очагов при температуре от 27 до 37 °С.

3. В каждом случае патогенность обнаруженного гриба должна определяться в эксперименте на животном.

Н. Д. Шеклаков важное значение в определении этиологической роли плесневого гриба придает кожным пробам с соответствующими антигенами, так как вследствие всасывания и сенсибилизирующего действия на организм антигенов плесневых грибов происходит иммунологическая перестройка организма.

Braun-FaIco и соавт. (1991) полагают, что плесневой гриб является патогенным, если он растет при температуре 30 - 37°С.

Отомикоз (otomycosIS, mycotIC otITIS eXTerna)

Хроническое воспаление наружного слухового прохода, вызываемое плесневыми грибами, чаще всего Aspergillus niger, реже Aspergillus fumigatus. Наблюдается редко. Диагноз должен устанавливаться с осторожностью, при полной уверенности, что выделенный гриб не является сапрофитом.

Лечение микозов, вызванных плесневыми грибами, проводится противогрибковыми средствами широкого спектра действия (препараты группы азолов, полиеновые антибиотики и др.).

Особенности течения микозов у больных вич-инфекцией

Микозы регистрируются у 58 - 81% больных СПИДом. Они могут наблюдаться не только в манифестном периоде, но и во время латентной стадии ВИЧ-инфекции.

Кандидоз. В структуре микотических осложнений на долю кандидоза приходится 80—90 % случаев. Посмертно диссеминированный кандидоз выявляется у 90% больных СПИДом. У ВИЧ-серопозитивных людей частота носительства грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта достигает 77,8%, причем почти у половины носителей (49,1% случаев) выявляются мицелиальные формы гриба без каких-либо клинических проявлений кандидоза Кубась В. Г. Чайка Н. А. 1992 .

Стойкий кандидоз слизистой оболочки полости рта и кожи перианальной области является ранним симптомом ВИЧ-инфекции и при отсутствии других предрасполагающих факторов (терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками, эндокринопатии) относится к типичным маркерам СПИДа.

Чаще всего у больных СПИДом отмечается кандидоз слизистой оболочки полости рта и кандидозный эзофагит, реже наблюдаются кандидозное интертриго перианальной складки, онихии и паронихии, вульвовагинит и баланит. В целом клиническая картина всех этих поражений соответствует типичным тяжелым проявлениям поверхностного кандидоза кожи и слизистых оболочек, наблюдаемым у больных выраженными иммунодефицитными состояниями (злокачественными лимфомами, получающими массивную терапию глюкокортикостероидными гормонами или цитостатиками и т. п.). Выделяют, однако, ряд особенностей кандидоза у больных СПИДом: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин, преимущественное вовлечение в процесс слизистых оболочек полости рта, гениталий и перигенитальной области, тенденция к образованию обширных очагов, сопровождающихся болезненностью, склонностью к эрозированию и изъязвлению.

У больных СПИДом описаны атипичные формы кандидоза в виде подрывающего фолликулита волосистой части головы. Он характеризуется появлением в области затылка фолликулярных пустул с гнойным содержимым с последующим образованием язв. Эти язвы увеличиваются за счет периферического роста, края их имеют неправильную подрытую форму. Заживление происходит рубцеванием, волосы в очагах поражения гибнут. Иногда кандидоз кожи у больных СПИДом проявляется в виде глубоких фолликулитов в подмышечных впадинах и напоминает гидроаденит Федотов В. П. и др. 1995 .

Кандидозный эзофагит является второй по частоте клинической разновидностью кандидоза при СПИДе и также входит в число основных СПИД-маркерных заболеваний. Клиническими признаками кандидозного поражения пищевода являются дисфагия и боли за грудиной, боли во время приема пищи, затруднение глотания. Кандидозные поражения пищевода, как правило, сочетаются с кандидозом слизистых оболочек полости рта. Описан бессимптомный кандидозный эзофагит без сопутствующего кандидоза слизистых оболочек.

При кандидозе ротовой полости, глотки и пищевода возбудитель активно размножается, но не диссеминирует во внутренние органы. При поражении пищевода пленчатые налеты на слизистой оболочке могут приобретать распространенный, гипертрофический характер, что приводит к сужению и даже полной закупорке просвета пищевода. У больных возникают анорексия, рвота.

Появление кандидоза является неблагоприятным клиническим симптомом ВИЧ-инфекции. Некоторые компоненты гриба (гликопротеин клеточной стенки) обладают иммуносупрессивной активностью, вследствие чего кандидоз усугубляет иммунодефицитное состояние больных. Полагают также, что кандидоз слизистой оболочки полости рта является промежуточной стадией между СПИД-связанным комплексом и периодом вторичных осложнений основного заболевания (пневмоцистной пневмонии, криптококкоза, токсоплазмоза, вирусных и опухолевых заболеваний).

Лабораторная диагностика кандидоза при СПИДе должна включать следующие мероприятия КубасьВ. Г. и Чайка Н. А. 1992 :

1. Выявление возбудителя в стерильных жидкостях (кровь, ликвор), пунктатах закрытых полостей (плевральная полость или абсцессы, не сообщающиеся с поверхностью кожи и слизистых оболочек), а также в биопсийном материале (гистологически или методом посева).

2. Обнаружение в патологическом материале нитчатой формы Candida (истинного мицелия или псевдомицелия).

3. Повторные выявления одного и того же возбудителя в больших количествах из очагов поражения (слизистые оболочки, кожа и ее придатки; абсцессы, открывающиеся свищами).

4. Обнаружение в моче грибов рода Candida в высоких концентрациях (104 клеток и более в 1 мл), положительный антиглобулиновый тест (иммунолюминесцентное выявление антител на поверхности дрожжевых клеток).

5. Наличие преципитирующих антител в сыворотке крови при использовании для их выявления цитоплазматического антигена (встречная иммунодиффузия, встречный или перекрестный иммуноэлектрофорез).

6. Обнаружение в сыворотке антигенов гриба.

7. Диагностика путем лечения - клиническое улучшение, сопровождающееся уменьшением концентрации возбудителя в патологическом материале.

Лечение кандидоза у больных СП ИД ом проводят антигрибковыми препаратами общего (амфотерицин В, дифлюкан и др.) и наружного фунгицидного и фунгистатического действия. Кроме этиотропного лечения, применяют средства для коррекции патогенетических факторов и симптомов болезни.

Отрубевидный лишай может возникать в любом периоде ВИЧ-инфекции. Характерны диссеминированные поражения кожи с тенденцией к развитию в области пятен отрубевидного лишая инфильтрации и лихенизации кожи. Эффективным методом терапии является назначение антикандидозных препаратов внутрь (лучше всего из группы азолов).

Микозы, вызываемые дерматофитами. Распространенные грибковые заболевания этой этиологии сравнительно часто возникают при инфицировании ВИЧ. Заболевания могут протекать в виде типичных для микозов поражений кожи стоп, кистей, голеней и других участков тела, а также атипично.

Атипичные проявления микозов, вызываемых дерматофитами, у больных СПИДом обычно возникают на лице и шее и по клинической картине могут напоминать много-формную экссудативную эритему, себорейный дерматит, фолликулиты. Микоз, обусловленный Т. rubrum, на коже ладоней и подошв нередко приобретает признаки ладонно-подошвенной или гонорейной кератодермии. Онихомикозы у больных СПИДом возникают изолированно или в сочетании с поражениями кожи ладоней и подошв. Причиной их чаще всего является Т. rubrum. Характерная особенность этих онихомикозов - нередко развитие паронихий.

Лечение проводят по общим принципам терапии микозов, вызываемых дерматофитами.

Приложения

Приложение 1

Современная классификация грибов, патогенных для человека

A. dermatophytes — дерматофиты Trichophyton Т. rubrum (Castellani) A Т. mentagrophytes var. interdigitele, A Т. soudanense A Т. tonsurans (Malmsten) A Т. schonleinii A Т. concentricum A Т. violaceum A Т. megninii A Т. yaoundei A Т. verrucosum (Boldin) Z Т. mentagrophytes var. quinckeanum Т. equinum Z T. semii Z T. ajelloi G T. vanbreuseghemii G T. terrestre G T. mentagrophytes var. granulosum Z Microsporum М. audouinii A М. langeronii A М. ferrugineum A М. rivalieri A М. equinum Z М. nanum Z M. racemosum Z M. gypseum G M. canis Z M. praecox G M. persicolor Z Epidermophyton E. floccosum A A - antropofile Z - zoofile G - geofile B. Yeasts — Дрожжи Candida spp.

C. albicans C. tropicalis C. pseudotropicalis C. krusei C. guillermondii C. brumptii C. utilis C. viswanathii C. parapsilosis C. glabrata C. lypolytica C. lusitaniae Other yeasts Pityrosporum ovale/ orbiculare Cryptococcus neoformans Saccharomyces cerevisiae Rhodotorula spp.

C. Moulds, molds - плесени Dimorfic fungi Histoplasma capsulatum Sporothrix schenckii Blastomyces dermatitidis Paracoccidioides brasiliensis Coccidioides immitis Zygomycetes Mucor miehei Absidia corymbifera Other Eumycetes (A.=Aspergillus) A. fumigatus A. terreus A. flavus A. nidulans A. niger Penicillium marneffei Pirenochaeta romeroi Paecilomyces varioti Fusarium solani Madurella grisea Madurella mycetomi AIlescheria boydii Cladosporium carrionii Cladosporium trichoides Phialophora jeanselmei Phialophora pedrosoi Phialophora gougerotti Hendersonula toruloidea (=Nattrassia magniferae) Wangiella dermatitidis Scytalidium dimidatum Pirenochaeta unguium hominis Leptosphaeria senegalensis Acremonium spp.

Scopulariopsis brevicaulis Fonsecaea pedrosi Trichosporon beigelii Chaetomium spp Actinomycetes:

Nocardia brasiliensis N. asteroides Streptomyces pelletieri S. somaliensis Actinomyctes Israeli Scytalidium hyakinum Приложение 2

Противогрибковые средства

Амиказол (Amycozolum) - 5% мазь и 2 - 5% пудра. Препарат эффективен в отношении дерматофитов и дрожжеподобных грибов рода Candida.

Амфоглюкамин (Amphoglucaminum) - смесь N-метил-глюкаминовой соли амфотерицина В с N-метил-глюкамином. По спектру противогрибкового действия препарат соответствует амфотерицину В. Взрослым назначают внутрь, начиная с 200000 ЕД 2 раза в день, при недостаточном эффекте и хорошей переносимости дозу увеличивают до 500 000 ЕД 2 раза в сутки. Курс лечения при локализованных формах кандидоза продолжается обычно 10 - 14 дней; при распространенных и глубоких микозах - до 3 - 4 нед.