Лазер в лечении грибка: мифология и практика
Рассмотрение актуального вопроса о возможности и эффективности лечения онихомикоза лазером начнем с логического рассуждения, доступного всякому здравомыслящему человеку. Отправной точкой являются 2 факта: во-первых, хорошо известная на протяжении уже десятков лет рекомендация прожаривать носки больного онихомикозом (грибком ногтей) утюгом, разогретым до 200 градусов по Цельсию, во-вторых, доступные сведения о режиме лазерного облучения при лечении онихомикоза лазером: температура ногтевого ложа – не выше 50 градусов. Устрашающая вилка в 150 градусов разве сама по себе не говорит уже о предположительной сомнительности заявленной “сверхэффективной” и архисовременной методики? Зачем же платить огромные деньги за методику лечения, эффект которой легко достигается простым прикосновением к ногтевой пластинке утюгом, паяльником, щипцами для завивки или даже кратковременным нагреванием феном? Лечение лазером привлекло мое внимание еще восемь лет назад. Просмотрев в американских врачебных блоггах множество комментариев, обнаружил лишь скептические, иронические и насмешливые. Комментарии пациентов и вовсе внушали ужас – практических случаев выздоровления больных с более-менее глубоким и распространенным поражением просто не было. Общий тон отзывов – злобно-тоскливый. И вот, много лет спустя, мутная волна сомнительного медицинского бизнеса докатилась уже и до Москвы и Санкт-Петербурга. Уже около года пациенты стали в массовом порядке атаковать меня нелепым запросом по поводу лечения лазером. Устал комментировать и разубеждать.
Антураж, вот ключевой гипнотический фактор, заставляющий пациента прибегать к такого рода “лечению”. Навязчивая реклама и суггестивное наукообразное очарование термина лазер способны привлечь даже рассудительного человека. Как в известной отвратной телерекламке мужского “омоложивающего” средства: “А что, а вдруг?” Но мы не станем полагаться на случай и выслушаем профессиональный комментарий специалиста научно-медицинского центра по лечению ногтей из тех же волшебных США, родины скандальной методики, опубликованном всего несколько месяцев назад в самом престижном мировом издании, NewYorkTimes. Прежде скажу, что та же загадочная Америка дала миру замечательные лаки для лечения онихомикоза с лечебной эффективностью, оцененной FDA (американская государственная комиссия по продуктам питания и лекарственным средствам), внимание! в 6 %. Мне посчастливилось разыскать в интернете стенограмму заседания FDA, на котором вызванные для дачи объяснений профессора с мировым именем (Barran, к примеру, издал монументальный труд по диагностике и лечению ногтей), лоббировавшие заявку богатейшей фармацевтической компании, выглядели настолько жалко, что очевиднейшим их желанием было собрать вещи и уйти. Компании с капитализацией в десятки миллиардов долларов не удалось собрать никаких сведений, подтверждавших бы факт реального проникновения антимикотика из нанесенного лака в ноготь. Тем не менее, лицензия в конце концов была выдана. Теперь и вы, мои сограждане, имеете сомнительное удовольствие покупать чудо-средства в российских аптеках.
Итак, NYtimes.com, Dr. Andrea Bershow, the director of the nail procedure clinic at the Minneapolis VA Health Care System (изинтервьюНьюЙоркТаймсд-раА. Бершоу, директорагосударственнойклиникилеченияногтейдепартаментаохраныздоровьяветерановвойн): “I think we want it to work, but the evidence just isn’t quite there yet,” said Dr. Bershow, who published a report last year that reviewed current research. “The studies that have shown efficacy have been small, they haven’t been randomized controlled trials, and most of them have been funded by the actual laser companies Dr. Bershow is frequently asked about laser treatments, but she never recommends them.“The reason is that I don’t know if it works, but it does cost a lot of money,” she said. “I would hate to tell someone to go try something that insurance doesn’t cover, that could cost them thousands of dollars, and that may or may not work.”
Перевод: Мы желали бы, чтобы методика работала, но все еще нет располагающих к этому данных. Исследования, подтверждающие ее эффективность немногочисленны и не являются рандомизированными и контролируемыми (случайный подбор больных, контролируемый плацебо в разных, не связанных друг с другом исследовательских центрах – комментарий мой, А.К.), большинство представленных отчетов спонсированы компаниями, выпускающими лазеры. Доктора Бершоу часто спрашивают о лечении лазером, но она никогда не рекомендует подобного. Смысл в том, что она не уверена, работает ли это на самом деле, стоя больших денег: “Я никогда не рекомендовала бы никому попробовать что-либо, не покрываемое страховкой, стоящее при этом тысячи долларов и неизвестно – работающее или нет”.
Недавнее (2014 г.) масштабное исследование эффективности лечения лазером онихомикоза, проведенное Университетами Бирмингема (Англия, второй по величине город после Лондона) и Алабамы (США) показало, что облучение лазером в терапевтических дозах не оказывает никакого влияния ни на грибок в ногтях у пациентов, ни в выращенных в лаборатории культурах гриба. Ученые не наблюдали никакого улучшения состояния ногтей даже после пяти лечебных сессий облучения:
J Am Acad Dermatol. 2013 Oct;69(4):578-82. doi: 10.1016/j.jaad.2013.04.054. Epub 2013 Jul 13.
Treatment of onychomycosis using a submillisecond 1064-nm neodymium:yttrium-aluminum-garnet laser.
Laser treatment has emerged as a novel treatment modality for onychomycosis.
We sought to determine thermal response and optical effects of a submillisecond neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) 1064-nm laser on common fungal nail pathogens, and the clinical efficacy and safety of the Nd:YAG 1064-nm laser on onychomycotic toenails.
A 4-part in vitro and in vivo study was conducted using a Nd:YAG 1064-nm laser. The first portion evaluated 3 different nail pathogens in suspension at 7 heat and time exposures. The second and third parts of the study irradiated pure fungal colonies. The final portion involved an in vivo treatment of toenails over 5 treatment sessions.
A fungicidal effect for Trichophyton rubrum was seen at 50°C after 15 minutes, and for Epidermophyton floccosum at 50°C after 10 minutes. Limited growth of Scytalidium was seen at 55°C after 5 minutes. No inhibition was observed after laser treatment of fungal colonies or suspensions. In vivo treatment of toenails showed no improvement in Onychomycosis Severity Index score.
LIMITATIONS:
The Nd:YAG 1064-nm laser was the only laser tested.
СЛЕДУЕТ ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ (ВЫВОДЫ) СПЕЦИАЛИСТОВ (ПОДЧЕРКНУТО И ВЫДЕЛЕНО КУРСИВОМ): ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗА ЛАЗЕРОМ НЕ СВЯЗЫВАЕТСЯ С ТЕМПЕРАТУРНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ, ИЛИ ПРЯМЫМ ДЕЙСТВИЕМ ЛАЗЕРА. В УСЛОВИЯХ ЖИВОГО ОРГАНИЗМА ЛЕЧЕНИЕ ЛАЗЕРОМ НЕ МОЖЕТ ВЕСТИ К ИЗЛЕЧЕНИЮ ОНИХОМИКОЗА.
Итак, самостоятельное лечение высокоэнергетическим неодимовым (александритовым, диодным и т.д.) лазером следует отнести к области недобросовестной мистификации, парамедицинского мошенничества.
Лазер может применяться в лечении ногтей, как и при лечении ряда других заболеваний кожи лишь в качестве вспомогательного, или адъювантного, т.е. как дополнительное средство физиотерапии. А дополнительных средств лечения множество. Та же физиотерапия предоставляет врачу не менее дюжины различных возможностей. Плюс сосудистые и разрешающие средства, витамины, лечебные масла, препараты активных форм кислорода (озона, например). В линейке средств, применяемых для лечения онихомикоза, лазер может быть отнесен к средствам разрешающей терапии, таким как деготь, например. Вызывая легкий ожог ногтевого ложа, лазер способен вызвать подострую тканевую реакцию лимфоидных клеток и фибробластов, способствуя более быстрому очищению тканей от инородного им грибка. Того же эффекта можно добиться и простыми бытовыми средствами (смотри выше).
Для желающих наукообразия англичане разработали и специальный малоэнергетический лазер. Называется он Lunula, позиционируется как лазер для адъювантного лечения онихомикоза, таким и является, грибок не сжигает, а лишь активизирует иммунные, сосудистые и тканевые реакции в пораженной области (ногтевом ложе), подобно множеству других методов физиотерапии. Англичане называют лазер LunulaLow Level Laser или Cold Laser – то есть низкоэнергетический холодный лазер.
“During the Lunula ‘Cold’ Laser treatment your foot (or hand) is placed in the laser cavity and the machine switched on. The two long laser beams rotate over each foot. You will barely feel any sensation since this laser uses no heat to attack the fungus” – давноизвестныйметодцветовыхматриц, невызывающийупациентаэникаких, совершенно, ощущений
Эффективность методики авторы объясняют специфической активацией фермента цитохром-оксидазы, что в конечном итоге, через цепь биохимических превращений, повышает содержание в тканях монооксида азота, активизирующего кровообращение и обладающего собственным антимикробным действием. Однако, методика не проверена независимыми исследованиями. Держатели же патентов без тени сомнения заявляют о едва ли не абсолютной эффективности “лечения”. Но мы каждый день слышим подобное и с экранов телеприемников: хвалебные оды-блокбастеры Лоцерилу и Экзадерилу по силе воздействия оставляют далеко позади простоватую рекламу стиральных порошков и прокладок.
Применение неких загадочных, с необъяснимо высоким обещанным уровнем лечебной эффективности средств, вообще является центральным моментом современной коммерциализованной медицины. Это живо напоминает излюбленный прием средневековых лекарей с их непременно “уникальными” нострумами .Nostrum (лат.): излюбленный прием, секретное лекарственное средство, патентованное средство. В Америке и Европе нострумы популярны и теперь. Имея статус биодобавок, они продаются свободно, легко заказываются в интернете. Обычная смесь эфирных масел, такая как Vicks Vapo-Rub или десятки других, раскупается довольно бойко. Легковерные обыватели готовы лечить ногти даже средствами для обработки конских копыт, например, Stockholm Hoof Tar – на основе дегтя, но! без запаха дегтя, что вполне абсурдно в свою очередь. Что говорить, если охотно раскупают даже шампуни с фантастически глупым названием Лошадиная сила.
Применение нострумов, равно как и аптечных препаратов по рекомендованным схемам лечения в громадном большинстве случаев бесполезно. Например, для таблеток Ламизила рекомендован трехмесячный срок приема, но! лишь в случае отсутствия поражения больших пальцев стопы. Коварнейшее лукавство, ведь у большинства пациентов, прибегающим, как к последней инстанции, к лечению таблетками, чаще всего наблюдается тотальное поражение именно первых пальцев стоп.
Обычная схема ‘хождения по мукам’ пациента такова: пополнив вначале баланс производителей бессмысленных уже при умеренном поражении ногтя экзодерила и лоцерила, больной онихомикозом начинает (обычно без контроля врача) прием противогрибковых препаратов внутрь. Не добившись излечения всех ногтей, без контрольных анализов и обработки обуви, человек обычно оставляет лечение.
Другой лазерный ‘гаджет’ для лечения онихомикозов – PinPointe Footlaser. использующий технологию матричной высокоэнергетической обработки или обычного мануального среднеэнергетичского облучения. Этот лазер испаряет ногтевое ложе вместе с грибком, но только: А – в поверхностной области; Б – точечно, примерно на 20-30% обрабатываемой площади (в мануальном режиме более щадящая обработка всей площади). Требуется несколько лечебных сессий с интервалом в 2-3 недели. Обработка часто комбинируется с облучением Lunula ‘ Cold ‘ Laser. В процессе лечения ноготь постоянно обожжен: палец постоянно болит, иногда невыносимо, распухает, сочится сукровицей, особенно у пациентов с диабетом, коллагенозами, вегето-сосудистой дистонией, пониженным или повышенным артериальным давлением, нарушением артериального или венозного кровотока и т.п. А таких, собственно, большинство. Далее следует внимательно отнестись к пронзительной (момент истины) ремарке врачей, предлагающих лечение лазером:a ntifungal cream or spray is applied to the foot. Preventative advice is given and you receive a footcare pack to take away. Since fungal nail infection is caused by contact with fungi, if care is not taken to improve levels of hygiene and reduce fungi living on the skin naturally, it can recur https://www.thelondonnaillaserclinic.co.uk/the-treatment/your-options/ . Специалисты прекрасно понимают, что одних ‘волшебных’ облучений крайне недостаточно, сразу же поэтому ‘отягощают’ лечение “допами” в виде непременного лечения местными антимикотиками.
Так стоит лилечить грибок ногтей лазером? Ответьте сами, голосуйте:
Прагматически-ироническое обозрение методов лечения онихомикоза (интернет-блог):
Зарубежные больные онихомикозом, изверившись в классических и новомодных методиках, чего только не предлагают для избавления от грибка:
Carolina NYC 15 March 2014
I had a fairly severe case of nail fungus—lost a nail—and the doctor suggested laser treatment for $1000. I used oil of oregano 2-3x a day and it disappeared. I can’t tell you how long I used it, because it’s been several years now, but I’m guessing a month or so. Now I use oil of oregano whenever I visit a public swimming pool, which is where I believe I got the first case. У меня было довольно тяжелое поражение ногтя грибком – потеря ногтя – и доктор предложил лечение лазером за тысячу долларов. Я использовала масло орегано 2-3 раза в день и грибок исчез. Здесь необходим комментарий: потеря ногтя при грибковой инфекции наблюдается крайне редко. Скорее всего описан случай неинфекционной ониходистрофии. Масло орегано (душицы обыкновенной, Origаnum vulgаre) действительно могло быть эффективным. Впрочем, еще у Гиппократа находим масло душицы на достойном месте среди ‘антимикробных’ средств.
Maddog West Chester, PA 15 March 2014
I have had Lamisil three times and it has not cleared it up. I have been using expensive toenail fungus varnish for over a year and it reduces it if used every day but does not clear it. Nothing is approved apart from some cream that does nothing at all. Now I am on Medicare. I hope that the laser treatment is inexpensive enough be affordable. I wish there was an effective cure for this condition. Я применял Ламизил тремя курсами и ноготь не очистился. Я использовал дорогой лак для лечения онихомикоза в течение года каждый день с небольшим улучшением, но ноготь не выздоровел. Аптечные ( approved) кремы вообще бесполезны. Надеюсь, мне поможет лечение лазером, если не будет слишком дорогостоящим. Наивный обыватель из Пенсильвании лишь смутно догадывается, что его ждет очередной разочарование. После многих лет безуспешного лечения грибок ушел глубоко в ткани ногтевого ложа и ростовой зоны и выкурить его оттуда будет крайне сложно.
roger5115 Boston 15 March 2014
I have had excellent results with good old Chlorox. Super cheep and what is more effective at killing fungus than Chlorox? Apply with a Cotton tip applicator every day for a week then twice a week for a month and then once a week until gone. Keep the once a week schedule for a year. Fungus can form spores that may lie dormant for a long time, also spores may remain in shoes, slippers, etc. Very cheap, very safe (chlorine is in your drinking water) and effective. Я получил прекрасные результаты со старым добрым Хлороксом (хлорка – отбеливатель и санитарный дезинфектант). Сверхдешевый, да и что может быть еще эффективнее в уничтожении грибов? Наносите Хлорокс ватной палочкой в течение недели ежедневно, далее – два раза в неделю еще месяц, и раз в неделю пока грибок не исчезнет совсем – в течение года. Очень дешево, очень безопасно. Последнее очень сомнительно, можно и дыру прожечь в пальце.
Michael fulton cape town, south africa 18 March 2014
Absolutely spot on…even better is to soak nails in a mild bleach solution, as hot as you can take it for 5 minutes, daily. A tablespoon in 2 quarts of water is a reasonable starting point. Add some tissue or baby oil to the water or rub in after soaking. This works & is extremely low cost. I have shared this w/ others so afflicted who I’ve seen @ the grocery & seeing them again @ a later date I’ve been inundated w/ thanks for such a simple solution.
Майкл из Южной Африки предлагает использовать хозяйственный отбеливатель, уничтожающий, судя по надписи на наклейке, 99,9% микробов в бытовом окружении – чайную ложку на 1.9 л горячей воды и втирать.
MPFL 20 March 2014
I spray the insides of my shoes with Lysol every few weeks as well.
Epsom salt – MgSO4
А этот совет совершенно дурацкий и опасный. Лизол использовался ранее и в наших больницах для мытья полов в перевязочных и операционных. Ужасный аллерген и сильный канцероген. Запрещен. Применение горькой (английской) соли, известного слабительного против грибка скорее анекдотично, чем практично.
Jefkrause Edina, MN 14 March 2014
I’ve tried both the Lamisil and laser treatments. Both were effective for a year or longer, but the fungus reappeared thereafter.
Интересное сообщение. Свидетельствует о некотором косметическом эффекте лечения. Грибок остался в тканях и инфекция развилась после короткого затишья с новой силой.
Lancep providence, ri 23 March 2014
There is a pending FDA application for a new treatment for toenail fungus. It is a topical treatment from Valeant Pharmaceuticals, brand name Jublia, chemical name efinaconazole 10% topical solution. It has already been approved in Canada, approval in the USA was delayed due to some manufacturing issues. Approval is anticipated by analysts to be sometime in 2014, though of course that is not a guarantee. Nice that it is a topical application with very high safety profile, but success rate is certainly less than 100%.
Another company, Anacor, has a topical product under development. An FDA application is pending, though clinical results have been mediocre.
Сообщения о “перспективных” разработках эфинаконазола и нострума от Анакора муссируются уже более семи лет. Пока – ничего конкретного. Корреспондент пишет о посредственных (mediocre) результатах клинических испытаний. Молекула эфиконазола практически ничем не отличается от предшественников, а солидный молекулярный вес в 348 дальтон ставит вопросы о потенциальной проницаемости (проникающей способности) средства в ноготь. Недаром концентрация действующего вещества увеличена с обычных 1-2% до десяти, средство содержит спирт, воду и еще шесть добавок (поверхностно-активные вещества, пермианты и лимонная кислота), призванные увеличить растворимость эфиконазола (почти нерастворим в воде, а ноготь с физико-химической точки зрения – гидрофильная, т.е. сродственная воде и водорастворимым веществам мембрана).