Е.И. Сигал, Р.Г.Хамидуллин

Торакоскопия — один из наиболее информативных инвазивных методов диагностики заболеваний органов грудной полости. Малая травматичность процедуры в сочетании с широкими диагностическими возможностями позволяет использовать торакоскопию для прицельной биопсии плевры, лимфатических узлов, опухолей средостения, ткани лёгкого.

Диагностическая торакоскопия благодаря возможности получения гистологического или цитологического материала позволяет сделать окончательное заключение о характере патологического процесса.

Показания

1. Экссудативный плеврит неясной этиологии. Наиболее часто плеврит обусловливают туберкулёз, злокачественная мезотелиома или диссеминация рака по плевре. Диагностическую торакоскопию выполняют с целью получения полноценного биопсийного материала под контролем зрения. Другие методы (цитологическое исследование плеврального выпота, слепая биопсия) гораздо менее информативны.

2. Определение стадии рака лёгкого. При подозрении на метастатическое поражение лимфатических узлов средостения диагностическая торакоскопия с прецельной биопсией позволяет установить распространённость процесса и избежать диагностической торакотомии.

3. Медиастинальная лимфаденопатия. Диагностическая торакоскопия показана всем больным с увеличенными лимфатическими узлами средостения для установления этиологии поражения (лимфогранулематоз, злокачественная саркоидоз, туберкулёз), так как только гистологическое и гистохимическое исследования поражённого лимфатического узла позволяют установить диагноз.

4. Злокачественные опухоли средостения. Эти опухоли в 90-95% случаев на момент диагностирования неоперабельны. Диагностическая торакоскопия у этой категории больных позволяет не только установить морфологический диагноз опухоли, но и выявить её распространённость, прорастание в органы средостения и/или лёгкое для назначения в последующем адекватной химио­- или лучевой терапии.

5. Диссеминированные заболевания лёгких. В диагностике интерстициальных и диссеминированных заболеваний лёгких диагностическая торакоскопия с краевой резекцией — наиболее точный метод, позволяющий получить материал для гистологической верификации процесса. Бронхологическое обследование, чрескожная пункция лёгочной ткани при этих заболеваниях малоинформативны.

6. Перикардит. Диагностическая торакоскопия позволяет уточнить этиологию перикардита, провести декомпрессию и дренирование полости перикарда.

Оперативная техника

Диагностическую торакоскопию выполняют под местным или общим обезболиванием. В плевральную полость вводят торакоскоп и с его помощью проводят ревизию плевральной полости. При наличии выпота его аспирируют.

Заболевания плевры. При заболеваниях плевры (злокачественная мезотелиома, диссеминация рака, туберкулёзный плеврит и т.д.) биопсийными щипцами получают до 20 биоптатов наиболее изменённых участков с целью проведения срочного гистологического исследования. При наличии злокачественного процесса показан плевродез тальком или блеомицином с целью облитерации плевральной полости и прекращения экссудации. При выявлении туберкулеза или воспалительного плеврита назначают соответствующее лечение.

Определение стадии рака лёгкого. Производят биопсию лимфатических узлов средостения, при наличии метастазов определяют их прорастание в окружающие ткани. Биопсию выполняют специальными щипцами или путём эксцизии. Незначительное кровотечение из лимфатического узла останавливают электрокоагуляцией. Биопсию злокачественных опухолей средостения производят по такой же методике (рис.1).

Медиастинальная лимфаденопатия. Выполняют биопсию лимфатического узла путём вылущивания его из окружающих тканей. При выделении лимфатического узла следует соблюдать осторожность и избегать его повреждения (рис.2). Предварительно целесообразно клипировать сосудистую ножку; также возможна её электрокоагуляция.

Интерстициальные заболевания легких. Краевую резекцию выполняют с предварительным наложением эндопетли или использованием сшивающего аппарата.

Перикардиты. Резекцию осуществляют при помощи сшивающего аппарата или ножниц. Участок резецированной ткани (перикардиалъное окно) должен быть размером 2×4 см. При выполнении операции необходимо идентифицировать диафрагмальный нерв и проходящие рядом сосуды во избежание их повреждения. Перикардиальный выпот аспирируют.

Операцию заканчивают раздуванием лёгкого, санацией и дренированием плевральной полости.