Бронхиальный свищ

Бронхиальный свищ (fistula bronchialis) — патологический канал между просветом бронха и полостью в легком, плевральной полостью, каким-либо внутренним органом или поверхностью кожи. Бронхиальный свищ может развиться при проникающих ранениях груди, после операций на легких, чаще всего частичной резекции, реже — после пневмонэктомии. Наиболее часто они возникают у больных, оперированных по поводу гнойных заболеваний легкого.

Причиной Б. с. помимо инфекции, может быть первичная несостоятельность швов культи бронха вследствие погрешностей в технике (значительная травматизация, излишнее скелетирование бронха, неполная герметизация его культи, недостаточное захватывание в шов задней стенки бронха, слишком толстые иглы, чрезмерное стягивание узлов и др.). Несомненное значение имеют также особенности организма больного (степень реактивности и сопротивляемости, воспалительно-дистрофические изменения бронха и др.).

Бронхиальные свищи делят на одиночные и множественные; в каждую из этих групп входят бронхо-кожные, бронхоплевральные (рис.), бронхо-легочные и бронхо-органные свищи. Выделяют также множественные, или «решетчатые», свищи («решетчатое легкое») с различной степенью изменений в паренхиме легкого. Среди послеоперационных Б. с. преобладают бронхоплевральные. Немногочисленную группу составляют бронхиальные свищи, сообщающиеся не только с плевральной полостью, но и с внутренними органами, например с пищеводом. Такие свищи могут возникнуть вследствие незамеченного ранения пищевода при выделении легкого (особенно справа).

По времени возникновения различают острые послеоперационные бронхиальные свищи, при которых несостоятельность культи бронха возникает в первые 48 часов после операции; ранние, проявляющиеся в первые 2 недели, и поздние, формирующиеся еще позже.

Острый культевой бронхоплевральный свищ клинически проявляется как травматический инфицированный пневмоторакс. Больной обычно находится в тяжелом состоянии: беспокоен, жалуется на стеснение и боли в груди; кожные покровы бледны, покрыты холодным потом, иногда выраженная подкожная эмфизема. Температура и гемограмма указывают на острое развитие гнойной инфекции. Дыхание затрудненное, поверхностное и учащенное; пульс частый, слабого наполнения. Сухой кашель, нередко отхаркивание обильного раневого экссудата (из плевральной полости), при наличии дренажа через него проходит воздух.

Клиническое течение раннего культевого бронхоплеврального свища менее бурное, поскольку оставшиеся отделы легкого уже частично расправились и с просветом бронха сообщается ограниченная часть плевральной полости, а плевра, покрытая фибрином, менее чувствительна к раздражению воздухом. Клинические симптомы: повышение температуры, умеренная одышка, изменения периферической крови, кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, иногда с выделением содержимого плевральной полости. При введении в плевральную полость лекарственных веществ вкус их и запах могут ощущаться больным при выдохе. Появлению ранних бронхиальных свищей обычно предшествуют другие легочно-плевральные осложнения — пневмония, пневмоплеврит, коллапс и ателектаз легкого.

Развитию поздних культевых бронхоплевральных свищей чаще способствует обострение дремлющей инфекции. Появляются признаки острого нагноения остаточной плевральной полости (повышение температуры, мучительный кашель, боли в груди и др.). Во время приступа кашля иногда одномоментно отхаркивается большая порция жидкой мокроты бурого цвета. Интенсивность проявлений в значительной мере зависит от размеров остаточной плевральной полости, особенностей микрофлоры и др.

Наибольшее значение в распознавании бронхиальных свищей имеет рентгенологическое исследование (см. ниже). Убедительные данные для диагноза бронхоплеврального свища можно получить при манометрии плевральной полости; при наличии свища в ней регистрируется положительное давление.

Прямая бронхограмма слева после левосторонней нижней лобэктомии и протезирования поролоновой губкой. Послеоперационная эмпиема остаточной полости и «альвеолярный» бронхоплевральный свищ.