Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения туберкулезной инфекции по гематогенным, лимфогенным и бронхиальным путям. Этим объясняются многообразие клинических проявлений, трудности распознавания и различные исходы этих форм. Диссеминированные процессы протекают как острые, подострые и хронические. Для острых и подострых форм характерны выраженные симптомы интоксикации. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются двусторонность, часто симметричность и однотипность легочных поражений, вовлечение в патологический процесс межуточной ткани легкого и кортикальных его отделов. Для таких больных характерна повышенная чувствительность к туберкулину.

При подостром диссеминированном туберкулезе легких могут возникнуть пневмонические фокусы и образоваться тонкостенные каверны, симметрично расположенные, без выраженного фиброза, так называемые штампованные каверны. Под влиянием антибактериального лечения на месте свежих каверн в легких часто образуются рубцы, а очаги диссеминации подвергаются частичному или полному рассасыванию.

Многогранность анатомических изменений при диссеминированных формах туберкулеза, особенности реактивности организма обусловливают многообразие клинической картины этих процессов. Они нередко начинаются как грипп, бронхит и сопровождаются ухудшением общего состояния, слабостью, утомляемостью, понижением трудоспособности, похуданием, повышенной возбудимостью, болями и т. д. Эти симптомы могут быть скоропреходящими. При перкуссии и аускультации обнаруживаются укорочение перкуторного звука, измененное дыхание и при покашливании влажные хрипы. Вспышка гематогенно-диссеминированного туберкулеза может протекать совершенно бессимптомно, и только рентгенологическое исследование отчетлнво указывает на диссеминированный характер туберкулезного процесса.

Для диагностики этих форм туберкулеза важно правильно оценить реакцию со стороны серозных оболочек - сухие рецидивирующие плевриты, экссудативные плевриты. Нередко экссудативный плеврит задолго предшествует лимфогематогенной диссеминации процесса в легких. В других случаях плевриты возникают одновременно с высыпанием свежих очагов в легких.

Нередко в этиологии так называемых ревматических процессов кроется лимфогематогенный туберкулез легких, при котором лечение антибиотиками дает хороший эффект. В ряде случаев первое проявление гематогенного процесса может быть обнаружено в гортани. Иногда парапроктит или туберкулез костей служит проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких.

К острым гематогенно-диссеминированным формам относится милиарный туберкулез, который должен быть обозначен в диагнозе.

Острый милиарный туберкулез чаще встречается в детском и пожилом возрасте и возникает в первичном или вторичном периоде как результат гематогенной диссеминации. Источником распространения туберкулезных микобактерий могут быть уже имеющиеся в организме туберкулезные очаги, в частности бронхиальные лимфатические узлы, а также внелегочные туберкулезные поражения (орхит, эпидидимит и др.). Оживление вторичных очагов может привести к проникновению туберкулезных микобактерий в кровеносное русло и их заносу в различные органы (мозг, печень, селезенка, почки, серозные оболочки и др.). Этому способствуют не только прорыв и внедрение возбудителя инфекции в кровеносное русло, но и особенности аллергических реакций тканей организма, в частности стенок кровеносных сосудов.

Миллиарный туберкулез встречается в настоящее время редко и не выделен в классификации. В связи с трудностями при дифференциальной диагностике приведена клиническая картина трех его форм.

Тифоидная форма

Тифоидная форма характеризуется чертами острой тяжелой общей инфекции, когда поражение легких отступает на задний план. Больше всего трудностей представляет на первых этапах болезни дифференциация с брюшным тифом. Температура при милиарном туберкулезе имеет неправильный характер. Поносы, наблюдающиеся у многих больных брюшным тифом, редки при милиарном туберкулезе. Увеличение селезенки и печени типично для обеих болезней. Розеолы, типичные для брюшного тифа, при милиарном туберкулезе встречаются редко. Со стороны дыхательных органов отмечаются следующие изменения: при брюшном тифе - сухие хрипы, обусловленные весьма часто наблюдающимся бронхитом; для милиарного туберкулеза характерен бронхиолит (Г. Р. Рубинштейн). Симптомами, помогающими дифференциальной диагностике, являются следующие. Пульс при брюшном тифе слегка замедлен, при милиарном туберкулезе учащен; при милиарном туберкулезе наблюдаются одышка, связанная с центральным нарушением дыхания, и цианоз. Брюшному тифу одышка и цианоз не свойственны. В гемограмме при брюшном тифе выявляются лейкопения за счет нейтропении и относительный лимфоцитоз. В начальном периоде милиарного туберкулеза не изменяется ни число лейкоцитов, ни процент лимфоцитов; при дальнейшем же течении развивается лимфопения. Сдвиг нейтрофилов влево наблюдается с самого начала болезни и постепенно нарастает при ее развитии.

Легочная форма

Легочная форма милиарного туберкулеза протекает при температуре 39-40°, сопровождается временными ремиссиями. Отмечаются профузный пот, озноб. Пульс малый, частый, язык обложен. Селезенка увеличена.

На первый план выступает упорный сухой кашель. Прослушиваются высокие по тону сухие хрипы, наряду с ними выявляются мелкие влажные хрипы. Дыхание резкое. Одышка и цианоз при этой форме еще более заметны. Одышка: 40-50 дыханий в минуту. Только к концу 2-й или началу 3-й недели болезни можно обнаружить типичные милиарные высыпания в обоих легких на хорошо обработанной рентгенограмме.

После длительного специфического лечения наблюдаются рассасывания милиарных очажков и замещение их тонким фиброзом. Экссудативная часть очажков способна рассасываться бесследно, медленнее и хуже, но регрессируют и продуктивные явления. Фиброз после рассасывания милиарных очажков рентгенологически мало заметен, и только диффузное поражение интерстициальной ткани легкого ведет к значительным нарушениям дыхания, особенно при нагрузках, требующих усиленного газообмена.

Фиброзирование очажков не всегда происходит достаточно полно, иногда остаются следы туберкулезной грануляционной ткани, способной при обострении оживать и вновь разрастаться. В таких случаях в легких наблюдаются не только пневмосклероз, но и картины, близкие к хроническому гематогенно-диссеминированному туберкулезу легких.

Наиболее тяжелым проявлением милиарного туберкулеза служит менингеальная форма, при которой на первый план выступает клиническая картина менингита.

При хронических гематогенно-диссеминированных формах имеет место волнообразное течение процесса, при котором симптомы интоксикации на определенных этапах менее выражены. Рентгенологически выявляются хорошо очерченные очаги различной величины и плотности, развитие фиброза, эмфиземы легких. Микобактерии туберкулеза обнаруживаются преимущественно при наличии распада.

При хронических формах диссеминированного туберкулеза характерно развитие фиброзных изменений, которые ведут к запустению альвеол и сосудов, что способствует образованию цирроза с вторичной эмфиземой. У таких больных наблюдаются одышка, цианоз и явления легочно-сердечной недостаточности. В этих случаях часто ставят диагноз хронического бронхита, эмфиземы, атеросклероза и миокардита, а туберкулезный характер процесса неожиданно распознается при рентгенологическом исследовании или при обнаружении в мокроте микобактерий туберкулеза.

При перкуссии у этих больных можно обнаружить укорочение перкуторного звука в межлопаточных отделах легких, коробочный оттенок звука, указывающий на эмфизему; наблюдается также ограничение подвижности диафрагмы. При аускультации в легких могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы в межлопаточном пространстве, а также и сухие хрипы.

При гематогенно-диссеминированном туберкулезе легких микобактерии туберкулеза обнаруживаются только при многократных исследованиях или при повторных посевах.

При хронических процессах вне фазы обострения туберкулиновые пробы у взрослых могут дать среднюю реакцию.

Более доброкачественное течение хронических процессов наблюдается при ограниченном, чаще верхушечном, их расположении. Эти процессы могут годами протекать без обострений и прогрессирования, и лишь при рентгенологическом исследовании обнаруживаются плотные и симметрично расположенные очаговые изменения. Нередко такие очаги рассеяны в обоих легких, причем вокруг них иногда возникают инфильтративные вспышки, которые могут иметь разный исход.

При неблагоприятных условиях (гиперергия и отрицательная анергия) вокруг старых плотных очагов могут возникать перифокальные инфильтративные изменения, рассасывающиеся при антибактериальном лечении. В других же случаях легочная ткань распадается с образованием «штампованных каверн». При антибактериальном лечении они чаще закрываются и излечиваются в противоположность кавернам при фиброзно-кавернозном туберкулезе. Распад создает предпосылки для бронхогенного заноса и возникновения вторичных туберкулезных изменений в легких, что способствует переходу диссеминированного процесса через фазу инфильтративной вспышки в фиброзно-кавернозный процесс.

Для хронических диссеминированных процессов лимфогенного генеза характерно более благоприятное течение процесса. Рентгенологически при них определяются мелкоочаговые и интерстициальные образования в верхних кортикальных отделах легких и прикорневой зоне. Их распознавание облегчается хорошо выполненной рентгенограммой легкого и анамнестическими данными о наличии контакта, перенесенном плеврите, лимфадените и т. д.

Для диссеминированных процессов бронхогенного генеза характерны многоэтапность их формирования, наличие исходного очага в фазе распада (в легком или в лимфатических узлах средостения), более крупный размер очагов, асимметрия их расположения и утолщения стенок бронхов.

Таким образом, диссеминированные формы туберкулеза различны по распространенности процесса и течению. Такие больные нуждаются в длительном, систематическом антибактериальном лечении в стационарах и санаториях с последующим долечиванием в амбулаторных условиях и тщательном наблюдении противотуберкулезного диспансера.

Клинико-диспансерные наблюдения подтверждают трудность определения генеза диссеминированных форм, поэтому в классификации они объединены общим понятием диссеминированного туберкулеза. Однако рекомендуется по возможности указать генез процесса и в скобках отметить его характер, что имеет значение для терапевтической тактики и прогноза. При наличии бронхогенного отсева из инфильтрата с распадом, при кавернозном или фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, при развитии аспирационных пневмоний после легочного кровотечения, при прорыве в бронх казеозного лимфатического узла такие обсеменения рекомендуется обозначать как фазу соответствующего процесса, а не включать их в диссеминированный туберкулез легких.