КОМПРЕССИОННЫЙ СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АППЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

(Thoracic Outlet sindrom)

Боли в верхней конечности и плечевом поясе могут быть обусловлены сдавлением нервно-сосудистого пучка различными плотными структурами (кости, связки, мышцы) в аппертуре грудной клетки. Поскольку сосудисто-нервный пучок проходит в тесном пространстве между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами на шее, то при всяком патологическом отклонении в них может происходить сдавление сосудов или нервов. Этот синдром не имеет ни этиологического, ни функционального единства и поэтому представляет большую лечебную проблему. Некоторые клиницисты сомневаются вообще в его существовании. Те же, которые признают его, не уверены в хирургическом лечении, так как результаты такого лечения очень вариабельны. Также нет среди хирургов единого мнения и в отношении методов декомпрессии: одни считают оптимальной операцией резекцию 1 ребра, другие ограничиваются только пересечением мягких тканей. Многообразие симптомов и отсутствие достоверных методов диагностики отрицательно влияют на результаты лечения. В доказательство трудности диагностики и лечения можно привести наблюдение одного клинического случая, который приводится в книге A.Dale (1985 г):

Больная 29 лет имела боли и парестезию в правой руке, которые не поддавались консервативному лечению. Был поставлен диагноз аппертурного синдрома со сдавлением нервного пучка и предложена операция, на которую больная и решилась.

  • февраль 1971 г. — резекция шейного ребра и скаленотомия справа (хирург А). Улучшения не было.
  • май 1972 г. — резекция 1 ребра справа и расширение карпального пространства (хирург А). Также без эффекта.
  • август 1972 г. — расширение левого карпального пространства (хирург А). Временное улучшение.
  • декабрь 1972 г. — резекция 1 ребра слева (хирург А).
  • сентябрь 1973 г. — трансплантация локтевого нерва справа (хирург Б). Без улучшения.
  • ноябрь 1973 г. — имплантация электрода на плечевое сплетение (хирург Б). Без эффекта.
  • декабрь 1973 г. — удаление электрода из плечевого сплетения (хирург Б)
  • апрель 1974 г. — первая встреча с психиатром.
  • май 1974 г. — манипуляции на плече (хирург В)
  • май 1974 г. — повторное расширение карпального пространства справа (хирург Г)
  • август 1974 г. — грудная симпатэктомия справа (хирург Д)
  • июль 1977 г. — третий раз расширение карпального пространства с обеих сторон (хирург Г)
  • октябрь 1981 г. — фиксация запястий при помощи повязок привела к исчезновению симптомов.

Резюме: 10 лет — 11 операций, 5 хирургов. Rex ipsa loquitur.

Причиной сдавления сосудисто-нервного пучка может быть:

  1. Истиный лестничный синдром, который развивается в результате изменений в передней лестничной мышце: чаще это анатомические варианты мышцы и реже ее гипертрофия или спазм.
  2. Реберно-ключичный синдром — слишком узкая щель между 1 ребром и ключицей.
  3. Клювовидно-пекторальный синдром — сдавление связкой, проходящей от клювовидного отростка к малой грудной мышце. При нем боль появляется при отведении поднятых рук.
  4. Дополнительное шейное ребро.
  5. Опухоли, травма (гематома, ложная аневризма).

В клинической картине основным симптомом является иррадиирующая, сверлящая боль в руке. Она усиливается после нагрузки и к вечеру. Позже присоединяются парестезия и мышечная атрофия. Во многих случаях боль не имеет определенной локализации и сам больной не может описать ни ее характер, ни откуда она исходит (плечо или локтевой сустав).Это может ввести врача в заблуждение относительно реальности предъявляемых жалоб. Приблизительно 9О% больных с аппертурным синдромом имеют неврологические симптомы и только 1О% — связанные с артериальной или венозной проблемами. Иногда боли в передней грудной стенке симулируют стенокардию, с которой нужно проводить дифференциальную диагностику. Не всегда бывает ясно, какого происхождения эта боль органического или психического. Многие больные с длительно существующим компрессионным синдромом имеют и психические жалобы, которые накладываются на органические. При постановке диагноза нужно ответить прежде всего на следующие вопросы:

  1. какой характер носит боль: органический, психосоматический или комбинированный?
  2. какого она происхождения: неврогенного или сосудистого?
  3. локализация боли (позвоночник, грудная аппертура, локтевой, лучезапястный суставы)

Сдавление периферических нервов в области локтевого илилучезапястного суставов вызывает боль, которая иррадиирует как в дистальном, так и в проксимальном направлениях. Следует подчеркнуть, что аппертурный синдром часто сочетается со сдавлением нервов в дистальных отделах конечности.

Физикальное обследование малоинформативно. При пальпации иногда отмечается боль по боковой поверхности шеи. Она усиливается при наклоне головы в здоровую сторону и вытягивании больной руки. У некоторых больных при проведении этой пробы исчезает пульс на вытянутой руке. Более важным признаком является появление боли при поднятии и наружной ротации плеча. Из неврологических симптомов более характерны зоны гипо и гиперестезии на руке, реже встречаются двигательные расстройства. Артериальные симптомы, которые встречаются у 5% всех больных, бывают в форме хронической ишемии руки, отсутствия или ослабления пульса, острого ишемического синдрома (тромбоз, эмболия), синдрома Рейно (белые пальцы, цианоз, снижение температуры и др.). Сдавление вен приводит к временному или постоянному отеку руки, цианозу, развитию венозных коллатералей на плече и передней грудной стенке. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с шейным остеохондрозом, что показано в табл.N1: