История болезни по пульмонологии: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония, хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой, поверхностный гастрит, стенокардия напряжения 1 класса

Имя: Xxxxxxxxxx

Отчество: Xxxxxxxx

Возраст: 45 лет

День/Месяц/Год рождения: 05/07/1954 года

Пол: мужской

Профессия: водитель.

Место работы: скорая помощь.

Семейное положение: женат, имеет двух детей.

Домашний адрес: г. Xxxxxxxxxx, ул. Xxxxxxx, д. X, кв. xx.

Время поступления в больницу: 19 апреля 2000 г.

Направлен на госпитализацию врачом скорой помощи.

Диагноз направившего учреждения: острая левосторонняя пневмония .

Клинический диагноз:

Основное заболевание: острая левосторонняя нижнедолевая пневмония .

Сопутствующие заболевания: хронический бронхит, осложненный бронхоэктатической болезнью и эмфиземой, поверхностный гастрит, стенокардия напряжения 1 класса .

Жалобы больного при поступлении.

Обратился с жалобами на слабость, сильные острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на вдохе, сухой кашель, одышку и высокую температуру (39,2 о С). Перечисленные симптомы появились утром 19 апреля 2000 года, резко.

Жалобы на момент курации.

На момент осмотра жалуется на слабость, разбитость, на боли при разговоре и глотании. Со стороны органов дыхания имеются жалобы на интенсивные боли в левой половине грудной клетки ноющего характера, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и в положении лежа на левом боку и иррадиирующие в шею; на небольшой малопродуктивный, появляющийся периодически, кашель. Количество отделяемой мокроты небольшое (1 - 2 мл), она имеет серый цвет, слизистый характер и вязкую консистенции, примеси крови нет. Мокрота лучше отходит утром. Одышка смешанного характера. Носовых и легочных кровотечений не отмечает.

Со стороны сердечно-сосудистой системы на момент курации жалоб не отмечает. Отеков, сердцебиения, перебоев в сердце, болей, кровохарканья пациент не отмечает.

Со стороны органов желудочно-кишечного тракта на момент курации жалоб не предъявляет. Горечи во рту и запаха изо рта не отмечает. Глотание свободное. Кровотечений из пищевода не бывает. Рвоты, тошноты, изжоги, отрыжки не бывает. Аппетит хороший. В день выпивает около полутора литров жидкости. Похудания и метеоризма не отмечает. Стул регулярный, ежедневный. Форма кала - колбасовидная, консистенция - мягкая, цвет - коричневый. Поносов и запоров не отмечает. Болей в правом подреберье не отмечает.

Болей в левом подреберье не отмечает.

Со стороны системы органов мочевыделения жалоб не предъявляет. Отеков, нарушения мочеотделения нет. Мочеиспускание безболезненное. Окраска мочи желтая. Болей в области поясницы не отмечает.

Со стороны половой системы жалоб не предъявляет.

Со стороны нервной системы и органов чувств жалоб не предъявляет. Головных болей, головокружения, шума в голове не отмечает. Настроение ровное, спокойное.

Со стороны эндокринной системы жалоб не предъявляет. Повышенной психической возбудимости, ухудшения памяти, раздражительности, шума в ушах, кожного зуда, потливости, сердцебиения, зябкости, повышенной жажды не отмечает. Засыпает быстро, сон глубокий.

Заключение по жалобам.

Высокая температура скорее всего свидетельствует о наличии острого инфекционного заболевания. Кашель, наличие мокроты в сочетании с болями в грудной клетке указывают на возможность заболевания легких.

Анамнез болезни.

Первые признаки заболевания появились рано утром 19 апреля 2000 года. Появилась слабость, острые боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле и положении на левом боку; небольшой кашель. Поднялась температура до 39,2о С. Повышение температуры сопровождалось ознобом. Принял аспирин, температура понизилась. Был вызван врач скорой помощи, который доставил пациента в больницу.

Анамнез жизни.

Родился в 1954 году Новгороде. Возраст родителей больного при его рождении: матери - 23 года, отцу - 24. Родился в срок. Был вторым ребенком в семье (есть старший брат). Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. До десяти лет семья жила в частном доме, а затем в отдельной квартире. В школу пошел с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Простудными заболеваниями в детстве болел редко. Перенес ветряную оспу. В 1966 году в результате падения была сломана левая рука.

Образование среднее. Работает с 1974 года водителем скорой помощи. С 1980 года стал работать в ночную смену в связи с чем часто не досыпал. Питается нерегулярно. Зимой часто переохлаждается. Острыми респираторными заболеваниями болеет редко (один раз в несколько лет).

Каждое утро на протяжении последних 10 - 15 лет у больного отмечается кашель. На протяжении последних пяти лет стал отмечать у себя одышку, возникающую после сильной физической нагрузки (до этого одышки при такой же физической нагрузке не замечал). Сам пациент считает причиной кашля и одышки то, что он уже 29 лет курит.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, корь отрицает.

Зимой 1981 года заболел правосторонней долевой пневмонией. Заболевание началось остро с быстрого подъема температуры до 39 градусов. Появились сильные боли в правой половине грудной клетки, небольшой кашель и одышка. Считает, что предрасполагающим фактором к появлению заболевания явилось то, что он стал работать в ночную смену. Долго лечился амбулаторно. Лечение долго не помогало, поэтому его положили в больницу. В правом легком, по словам пациента, образовались очаги склероза. Болезнь повторяется примерно один раз в 3 - 4 года. До настоящего времени правосторонняя пневмония была пять раз. Все последующие случаи правосторонней пневмонии начинались с небольшого повышения температуры до 37,2 - 37,5 градусов. Каждый раз лечится в больнице. Последняя пневмония была в 1994 году.

В 1992 и 1995 годах обследовался по поводу небольших давящих болей в подложечной области, возникающих после обильного приема пищи. Снимать боли не пробовал. Был поставлен диагноз поверхностный гастрит.

В 1996 году обследовался по поводу небольших давящих болей в области сердца, возникающих при физической нагрузке. Поскольку боли беспокоили больного не сильно, он не пробовал их купировать. Был поставлен диагноз стенокардия напряжения 1 класса.

Семейный анамнез.

Женат с 1974 года. Имеет двоих детей (сын 22 года и дочь 16 лет). Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.

Материально-бытовые условия.

Семья состоит из четырех человек. Проживают в отдельной трехкомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечен удовлетворительно.

Наследственный анамнез:

Отец умер от рака желудка в 59 лет.

Мать 68 лет - кардиологическая больная.

Брат 49 лет - хронический гастрит.

Аллергологический анамнез.

Лекарственной и другой аллергии нет.

Вредные привычки.

Курит примерно с 17 лет. Выкуривает примерно пачку за два дня. Раньше курил больше. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.

Заключение по анамнезу.

Исходя из трудового анамнеза, можно сделать следующие выводы:

1. работа в ночную смену, частые недосыпания и переохлаждение понизили общую резистентность организма, что способствовало возникновению пневмонии.

2. нерегулярность питания также способствовала снижению общей резистентности организма, а, кроме того, явилась причиной возникновения хронического поверхностного гастрита.

Из анамнеза также следует, что неправильное лечение острой правосторонней пневмонии привело к хронизации процесса и развитию остаточных изменений в легких.

Можно предположить, что курение способствовало развитию хронического бронхита и появлению эмфиземы легких.

Исходя из наследственного анамнеза, можно предположить предрасположенность больного к развитию заболеваний желудка, в том числе и опухолевой природы (отец больного умер от рака желудка, а брат болен хроническим гастритом), и сердца (мать - кардиологическая больная).

Объективное исследование больного.

Общий осмотр больного.

Общее состояние больного средней тяжести.

Температура 37,5 о С.

Сознание ясное.

Положение больного в постели активное.

Конституциональный тип - нормостенический.

Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.

Рост 167см, вес 67 кг.

Степень упитанности по индексу Брокка:

[масса тела (кг) / (рост (см) - 100)] * 100%

[67 / (167 - 100)] * 100% = 100%

Полученный результат соответствует норме (80 - 110%).

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.

Отека век нет, косоглазия нет.

Окраска кожных покровов: розовая, определяются следы загара. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи и эластичность соответствуют норме. Сыпи, расчесов, рубцов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз бледная. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Повышенной ломкости ногтей не отмечено. Осмотр проводился при естественном освещении.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации справа определяются два одиночных подчелюстных лимфатических узла овальной формы, размером с маленькую горошину. Они имеют мягко-эластическую консистенцию, подвижны, безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над ними не изменены. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.

Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук утолщены ("барабанные палочки").

Система органов дыхания.

Дыхание затрудненное, через нос. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышка смешанного характера. Голос обычный.

Слизистая зева гиперемирована. Миндалины увеличены.

Грудная клетка эмфизематозная. Ширина межреберных промежутков 2,0 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.

Тип дыхания смешанный. Дыхание поверхностное. Движения грудной клетки при дыхании неравномерные: левая половина отстает от правой.

Дыхание ритмичное. Частота дыхания 20 в минуту.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичность снижена. Голосовое дрожание с правой стороны ослаблено.

Перкуторно притупление легочного звука слева, справа перкуторный звук коробочный.

Топографическая перкуссия легких.