Рак легких после пневмонии. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО И ПНЕВМОНИИ МОГУТ ОТОБРАЖАТЬСЯ ЗАТЕМНЕНИЕМ ЗАНИМАЮЩИМ ОДИН

Центральный рак легкого и пневмонии могут отображаться затемнением, занимающим один или несколько сегментов, одну — две доли или все легкое. Клинические проявления этих процессов нередко весьма сходны. Часто центральный рак протекает с острой клинической картиной. Больные уверенно указывают день и час, когда у них значительно повысилась температура тела, появлялись недомогание, кашель с мокротой. Правда, при тщательно собранном анамнезе у части этих больных удается обнаружить некоторые симптомы болезни, которые остались незамеченными ими до наступления острой фазы заболевания.

Выраженная клиническая картина рака обусловлена нарушением бронхиальной проходимости и воспалением в легочной паренхиме дистальнее места сужения просвета бронха. При первичном воспалении легочной ткани речь идет о пневмонии, а при центральном раке — о пневмоните. При всем сходстве рентгенологических проявлений этих процессов существуют признаки, которые дают возможность различить эти заболевания.

Как уже указывалось, характер самого затемнения в легком, как правило, не позволяет уверенно провести дифференциальную диагностику. В обоих случаях затемнения могут быть однородными и неоднородными, на их фоне видны свободные просветы мелких бронхов, а при поражении верхней или средней доли легкого справа граница поражения подчеркнута вследствие участия в процессе междолевой плевры.

Признаками, позволяющими разграничить эти заболевания, являются:

1) наличие на обзорном или прицельном снимке, а также на томограммах тени прикорневого узла, характерного для рака легкого (рис. 1.11);

2) полное рассасывание изменений под влиянием лечения при пневмонии и неполное их исчезновение при центральном раке легкого;

3) определение на томограммах (бронхограммах) просвета соответствующего бронха (сегментарного, долевого, промежуточного, главного) при пневмонии (см. рис. 1.28) и культи этого бронха при центральном раке легкого;

4) отсутствие при бронхоскопии с биопсией морфологических изменений в бронхах при пневмонии и гистологическое или цитологическое подтверждение рака легкого, диагностированного при этом исследовании.

Рис. 1.11. Томограммы правого легкого прямой (а) и косой (б) в проекц больной, поступившей с диагнозом «острая пневмония». Отчетливо видны ническая культя верхнедолевого бронха и опухолевый узел на фоне обстр тивного пневмонита верхней доли справа.

3 Заказ М 128

Значит ли это, что всем больным с диагнозом острой пневмонии необходимо производить томографию, бронхографию и брон- хологическое исследование? Ведь это не только не безразлично (мы имеем в виду бронхографию и бронхологическое исследование) для больного острой пневмонией, но и вообще невыполнимо из-за огромного числа таких больных. В то же время следует помнить, что почти у всех больных, поступающих в хирургическую клинику для операции по поводу центрального рака легкого (если только он не был обнаружен при профилактическом осмотре), первичным диагнозом является острая пневмония. Исходя из изложенного, нужно проявлять онкологическую настороженность, соизмерив ее с практическими возможностями.

С этих позиций нам представляется наиболее целесообразной тактика, которой мы придерживаемся в течение многих лет и которая оправдала себя на практике. Всех больных с клиническим диагнозом острой пневмонии направляют в рентгеновский кабинет, где производят снимки в прямой и боковой проекциях (в последние годы крупнокадровые флюорограммы) и рентгеноскопию. Затем назначают курс интенсивного лечения (лучше в стационаре) 3—4 нед, после чего повторяют рентгенологическое исследование. Если к этому времени тень в легком полностью рассосалась, то делают контрольные снимки и при нормализации клинической картины больных выписывают. Если затемнение резко уменьшилось, то лечение и наблюдение можно продлить, но не больше чем на 2 нед. В случаях, когда затемнение у больных старше 40 лет не рассасывается или медленно уменьшается или заметно уменьшается объем затемненной доли, производят томографическое исследование с целью определения состояния бронхов. Если бронхи проходимы, то лечение продолжают, если в бронхах же видны изменения, то производят бронхоскопию с биопсией. Вместо томографии можно прибегнуть к бронхографии. Такая тактика дает возможность отобрать многочисленную группу больных, у которых поставлен диагноз острой пневмонии. Оставшимся немногочисленным больным с сомнительным диагнозом производят специальные исследования.

Учитывая, что рак легких поражает в основном людей старше 40 лет и что пневмония у них протекает торпидно, целесообразно проводить лечение (явной или предполагающейся) в стационаре, где можно произвести настоящую «противопневмоническую пробу» [Гликин М. И. 1961]. При амбулаторном лечении важно не терять из виду этих больных и не затягивать интенсивное про- тивопневмоническое лечение больше 3—4 нед.

Есть ли исключения из этой тактики? Конечно, есть. Мы, например, сразу же осуществляли томографию в случае уменьшения в объеме долей легкого. Безусловно, и пневмония может развиться в уже склерозированной доле, но намного чаще уменьшение объема наблюдается при центральном раке легкого. Также сразу проводим томографию больным, у которых на фоне затемнения доли или сегмента в прикорневой области видна более интенсивная так называемая ядерная тень, которая является отображением узла опухоли при центральном узловатом раке легкого. Видимо, нецелесообразно ждать результатов лечения даже при выраженной картине пневмонии, если у пожилого человека в анамнезе выявлено кровохарканье, либо началось нагноение, что проявляется на снимках наличием полостей распада. В случае, если у больных моложе 30 лет, можно не спешить со специальным исследованием, сосредоточив внимание на квалифицированном лечении.

Опасно выписывать из стационара или выпускать из поля зрения больных с остаточными изменениями после пневмонии, с неполным рассасыванием инфильтрата. Их можно отпустить лишь после углубленного исследования, когда доказано отсутствие у них центрального рака бронха. Если через несколько месяцев после пневмонии снова возникает воспаление на том же месте, то необходимо немедленно выявить причину нарушения бронхиальной проходимости. Как правило, в этих случаях находят относительно медленно развивающийся эндобронхиальный (часто плоскоклеточный) рак легкого, растущий в виде полипа или реже внутрибронхиальную доброкачественную опухоль. Иногда на томограмме виден камень бронха или другое инородное тело. Такая настороженность и активная тактика по отношению к больным с повторными пневмониями, развившимися в одном и том же месте, обусловлена ошибками, которые наблюдаются в клинической практике (рис. 1.12).

Очень затруднительна дифференциальная диагностика редко встречающихся форм рака — перибронхиального разветвленного (рис. 1.13) и б р о нхи о л о-а л ьв еол я р но го (аденоматоз) (рис. 1.14), которые также могут поражать долю или несколько сегментов одной или разных долей. Кстати, именно эти формы рака, особенно бронхиоло-альвеолярный, и принято называть пневмониеподобным раком. При этих формах бронхи проходимы и диагноз устанавливается на основании следующих признаков; 1) затемнение не исчезает, несмотря на интенсивное лечение; 2) самочувствие больного ухудшается на фоне лечения; 3) бронхи проходимы, но просветы их сужены и мелкие ветви обрываются. При наличии указанных симптомов необходимо бронхологическое исследование с забором материала для гистологического и цитологического исследования. Исследуют и мокроту, полученную путем трансбронхиальной катетеризации, что особенно важно при аденоматозе. При субплевральном расположении изменений целесообразно осуществить транс- 1 торакальную пункцию. 1 -3.4.2. Рак легкого и хроническая пневмония

затянувшаяся и хроническая пневмония — основное заболевание, от которого приходится дифференцировать центральный рак легкого. По нашим данным, более ‘/з больных с хронической

‘ис. 1.12. Прямые обзорные рентгенограммы больного, поступившего с еской картиной пневмонии.

— при поступлении; 6 — через 10 дней; резкое уменьшение затемнения;

Рс 1.12, в, г. Продолжение.

в — через 1 мсс: затемнение в левом легком почти полностью рассосалось, однако хранилась не отмеченная ранее прикорневая тень; г — через 5 мес после первого •’Снования; снова появилось затемнение. На операции обнаружен небольшой полипо ныи рак в верхнедолевом бронхе слева.

Рис. 1.13. Томограмма в прямой проекции (а). Интенсивное неод темнение без четких границ среднего легочного поля. Бронхи, нач вых, дифференцируются плохо. На томограмме боковой проекци что не полностью поражены все три доли справа.