Лекция: Рак лёгких.

Автор: доц. М.И. Домбрович

Рак лёгких – злокачественная опухоль, возникающая из эпителия бронхов.

Эпидемиология. Занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин и составляет в среднем 36-40 случаев на 100 тыс населения (64-66 случаев на 100 тыс мужчин). Неуклонный рост заболеваемости раком лёгких сегодня является установленным фактом, причём распространение этой формы рака приобрело характер эпидемии.

Этиология. Важнейшими причинами развития рака лёгких является курение табака, загрязнение атмосферного воздуха химическими канцерогенами, воздействие повышенного уровня радиации и т.д. Поэтому профилактические мероприятия заключаются в оздоровлении окружающей среды и условий труда на вредных производствах, в отказе от курения табака, в систематическом обследовании и оздоровлении больных хроническими воспалительными процессами дыхательных путей (хронический бронхит, хроническая рецидивирующая пневмония, туберкулёз).

Патанатомия. По характеру роста опухоли различают следующие разновидности рака легких: экзофитный (эндобронхиальный – опухоль выступает в просвет бронха, перибронхиальный – опухоль растёт в сторону легочной паренхимы), эндофитный – опухоль инфильтрирует стенку бронха, сужая его просвет и разветвлённый.

Гистологически различают плоскоклеточный рак, аденокарциному и недифференцированные формы (крупноклеточный и мелкоклеточный). Морфологическое строение опухоли существенно влияет на клиническое течение рака лёгких, прогноз и на выбор метода лечения.

Метастазирует рак лёгкого гематогенным путём в печень, головной мозг, кости и др. органы. Лимфогенное распространение наблюдается в лимфатических узлах корня лёгкого, средостении и периферических л/в (шейно-надключичная область, подключичная и подмышечная области.

Клиника. Существуют следующие клинико-анатомические формы рака лёгких: центральный рак. который возникает из слизистой оболочки головного, промежуточного, долевого и сегментарного бронхов; периферический рак. который характеризуется поражением субсегментарных бронхов и бронхиол; атипичные формы – медиастинальная, милиарная, костная, мозговая, желудочно- кишечная, печёночная и др.

Клиника центрального рака лёгких обусловлена в основном нарушением бронхиальной проходимости. Наиболее частым признаком его является кашель, который возникает вследствие раздражения слизистой оболочки бронха опухолью. Он имеет надсадный, приступообразный характер, в начальной стадии – сухой. По мере роста опухоли количество мокроты увеличивается. Кровохарканье появляется при распаде опухоли и проявляется в виде прожилок крови в мокроте. Дальнейший рост опухоли приводит к полной обтурации бронха с ателектазом соответствующего участка лёгкого. При этом возникают боли в груди и одышка, повышается температура тела, беспокоят общая слабость, потливость.

Периферический рак (сюда относятся круглая опухоль, пневмониевидный рак и рак верхушки лёгкого) долгое время остаётся незамеченным. Его клинические проявления связаны с распространением процесса на плевру или грудную стенку (боль), распадом опухоли и перифокальной пневмонией (повышение температуры тела, кашель с гнойной мокроты, кровохарканье), интоксикацией (уменьшение массы тела, общая слабость, бледность кожи).

Верхушечный рак лёгких (Пенкоста) проявляется резкой болью в связи с прорастанием опухолью плевры, грудной стенки, плечевого сплетения нервов. Положительный синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

Из атипичных форм рака лёгких наибольшее значение имеет медиастинальная. Её клиническая картина обусловлена прорастанием бронхогенного рака в средостение или быстрым увеличением метастазов в лимфатических узлах средостения. При этом развивается синдром сдавления верхней полой вены (кава-синдром), который проявляется отёком и цианозом верхней половины туловища, вздутием вен шеи, одышкой.

Подытоживая сказанное, можно свести разнообразные клинические проявления рака лёгких в следующие синдромы:

· синдром раздражения бронха (сухой кашель);

· синдром патологических выделений (кашель с мокротой, кровохарканье);

· температурный синдром;

· болевой синдром;

· функциональный синдром (одышка, тахикардия, потливость и т.п.);

· интоксикационный синдром (общая слабость,утомляемость, похудание);

· паранеопластический синдром (эндокринно-метаболический, нейро-мышечный, костно-суставной, дерматологический).

Классификация рака лёгких по стадиям ТNМ

Т0 – опухоль не определяется.

Т is – преинвазивный рак ( cancer in situ ).

Т1 – опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении.

Т2 – опухоль размером > 3 см или опухоль, которая переходит на главный бронх на расстоянии 2 см и более от карины, или наличие ателектаза.

Т3 – опухоль любого размера с инфильтрацией грудной стенки, диафрагмы, перикарда, плевры, главного бронха на расстоянии менее 2 см от карины, или тотальный ателектаз лёгкого.

Т4 – опухоль любого размера с инфильтрацией средостения или крупных магистральных сосудов, или трахеи, или пищевода, или карины, или экссудативный плеврит.

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N1 – метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня лёгкого на стороне поражения.

N2 – метастазы в бифуркационные лимфоузлы или лимфоузлы средостения на стороне поражения.

N3 – метастазы в лимфоузлы средостения или корня лёгкого на противоположной стороне или надключичные лимфоузлы.

М0 – нет отдалённых метастазов

М1 – имеются отдалённые метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0                        Т i s               N0               M0

Стадия I                        Т1                N0               M0

Стадия II                       Т1                N1               М0

Т2               N1               М0

Т3               N0               М0

Стадия III а                    Т1                N2               М0

Т2               N2               М0

Т3               N1-2            М0

Стадия III Б                    Т4                любое N      М0

любое Т      N3               М0

Стадия I V                      любое Т      любое N      М1

Диагностика:

- Рентгенография лёгких в прямой и боковой проекциях, томография.

- Цитологическое исследование мокроты.

- Бронхоскопия и биопсия опухоли.

- Компьютерная томография.

- Трансторакальная пункция опухоли с цитологическим исследованием пунктата.

- Диагностическая торакотомия.

При взятии мокроты для цитологического исследования следует придерживаться следующих правил. Предварительно больной должен почистить зубы и прополоскать рот водой. Пациенту нужно объяснить, что для исследования нужна мокрота, которая выделяется при откашливании, а не слюна или слизь из носоглотки. Мокроту собирают в чистую и сухую чашку Петри, и на протяжении часа направляют в цитологическую лабораторию. В направлении указывают паспортные данные больного, предварительный клинический диагноз и фамилию лечащего врача.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии рака лёгких, гистологической структуры опухоли, общего состояния больного. Хирургическое лечение показано больным раком лёгких в стадии Т1-2N0-1 (I-II стадии). Основными радикальными операциями являются пульмо- и лобэктомия (билобэктомия). При III стадии рака лёгких возможна условно радикальная операция и поэтому целесообразность её выполнения решается индивидуально. В большинстве случаев таким больным показано комбинированное лечение: пред- или послеоперационная лучевая терапия и расширенная или комбинированная пульмонэктомия.

В случае значительного распространения злокачественного процесса (IV стадия) и наличии противопоказаний к операции прибегают к консервативному лечению – лучевой и полихимиотерапии. В лечении мелкоклеточного рака лёгких предпочтение отдается химио- и лучевой терапии, поэтому его еще называют терапевтическим.

Особенности ухода. Особенно важной в предоперационной подготовке больных раком лёгких является дыхательная гимнастика, как важное средство профилактики послеоперационных пневмоний. Сюда входит обучение пациентов периодическому глубокому дыханию, умению откашливать мокроту.

Больные после операций на лёгких находятся в палатах интенсивной терапии, оснащенных всем необходимым для оказания экстренной помощи: кислородной установкой, аппаратом для искусственной вентиляции лёгких, дефибриллятором, набором инструментов для плевральной пункции, венесекции, системами для внутривенного и внутриартериального переливания крови. После выхода из наркоза и восстановления сознания больной переводится в полусидячее положение, удобное для глубокого дыхания, отхождения мокроты, ритмичной работы сердца. В случаях кислородной недостаточности больного подключают к источнику увлажненного кислорода или кислородной подушке. Особого внимания требует контроль за дренажами плевральной полости. Медицинская сестра должна следить за герметичностью дренажей, поскольку его нарушение может привести к развитию пневмоторакса (попадание воздуха в плевральную полость и сжатие лёгких и сердца). В случае появления этого грозного осложнения состояние больного резко ухудшается, появляется одышка, акроцианоз, ускоряется пульс. Медицинская сестра должна об этом немедленно сообщить врачу. Немедленно информировать врача медицинская сестра должна и в случаях кровотечения из дренажей и приготовить всё необходимое для осуществления реанимационных мероприятий.