КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Крупозная пневмония (плевропневмония, или долевая пневмония) — острое инфекционно-аллергическое заболевание.

Этиология и патогенез.

Основным возбудителем крупозной пневмонии являются пневмококки I, II, реже III и IV типа. В течение последних лет в возникновении болезни возросла роль стрептококков и стафилококков.

Большое значение в развитии крупозной пневмонии имеет ослабление сопротивляемости организма инфекции, снижение естественного иммунитета к пневмококкам, нарушение очистительной функции бронхиальных путей, увеличение проницаемости альвеолярных мембран, что особенно легко возникает в сенсибилизованном к инфекции легком.

Предрасполагающим фактором для вспышки болезни является резкое охлаждение, простуда, поэтому наибольшее число заболеваний приходится на зимние и весенние месяцы, когда температура и влажность воздуха резко колеблются. Кроме того, реактивность организма может быть изменена в результате воздействия переутомления, интоксикации, алкоголизма, нарушения нормальных условий труда и быта и других неблагоприятных причин.

Крупозная пневмония наблюдается во всех широтах; в зонах с холодным или непостоянным климатом заболеваемость выше. В прошлом процент крупозной пневмонии составлял от 3 до 15 по отношению ко всем внутренним заболеваниям. За последние годы он значительно снизился, а летальность (т. е. число смертельных исходов на 100 заболевших) сократилась с 25—30 до 0,7%. Крупозная пневмония наблюдается в различных возрастных группах, но все же чаще заболевают лица 18—40 лет.

Патологическая анатомия.

Крупозная пневмония поражает всю долю легкого, но может охватить только часть ее или локализоваться в одном сегменте. Ограничение ее миграционной динамики часто связано с применением антибиотиков. Изменения в легком при крупозной пневмонии проходят четыре стадии развития.

1. Стадия прилива выражается в резкой гиперемии и серозной экссудации; длится 1—2 дня.

2. Стадия красного опеченения, когда альвеолы сплошь заняты массой фибрина с обильной примесью эритроцитов. Коричнево-красный цвет пораженной части легкого и уплотнение придают ей сходство с печенью.

3. Стадия серого опеченения, в основе которой лежит прогрессирующее накопление в альвеолах лейкоцитов и исчезновение из экссудата эритроцитов, наступающее на 4—5-й день болезни.

4. Стадия разрушения связана с процессом рассасывания фибрина и лейкоцитов.

Крупозная пневмония поражает чаще нижнюю долю правого легкого, причем патологический процесс распространяется и на плевру.

Симптоматология.

Заболевание начинается остро, потрясающим ознобом. Среди полного здоровья, обычно во второй половине дня, больной вдруг ощущает резкий холод, начинает дрожать всем телом, зубы у него стучат, чувство тяжелого недомогания заставляет лечь в постель. Озноб длится около получаса и постепенно сменяется сильным жаром. Температура повышается до 39—40°, затем лихорадка принимает постоянный, реже волнообразный характер. Падение температуры обычно критическое; кризис при отсутствии лечения антибиотиками наступает на 7—11-й день и продолжается менее суток. С применением антибиотиков течение крупозной пневмонии может быть оборвано уже в первой фазе. Температура падает до нормы в срок от 2 до 3 дней в 75—80% случаев (лекарственно-аллергический кризис).

В первые часы заболевания появляется колющая боль в боку, усиливающаяся при дыхании, сухой мучительный кашель. Через 2—3 дня болезни появляется густая, вязкая, трудно отделяемая мокрота. Характерно выделение «ржавой» мокроты. Количество ее колеблется от 50 до 100—200 мл в сутки. Больной неспокоен, на щеках лихорадочный румянец (больше на стороне поражения), глаза блестят; заметно движение крыльев носа; около губ и носа часто видно пузырьковое высыпание (herpes ).

Дыхание всегда учащено: 30—40 в минуту и более. Оно поверхностно, так как глубокое дыхание болезненно из-за сопутствующего сухого плеврита. При осмотре довольно отчетливо заметно отставание той половины грудной клетки, где расположен воспалительный процесс.

Пальпаторно определяется усиление голосового дрожания в области уплотненной доли легкого. Голосовое дрожание ослабевает при сопутствующем экссудативном плеврите. Данные перкуссии и аускультации зависят от стадии развития воспаления легкого. В первый день заболевания вследствие гиперемии стенок альвеол «перкуторный легочный звук принимает тимпанический оттенок. При выслушивании определяется ослабленное везикулярное дыхание и крепитация (crepitatio indux ). Она бывает хорошо слышна на высоте глубокого вдоха, особенно после покашливания. Возникает крепитация вследствие слипания при выдохе и разлипания при вдохе альвеол, покрытых липким экссудатом.

По мере уплотнения легкого соответственно границам пораженной доли определяется тупой тон и бронхиальное дыхание. Нередко можно уловить шум трения плевры. С началом разрешения тупость уменьшается, снова появляется более грубая крепитация (crepitatio redux ), выслушиваются мелкопузырчатые хрипы; бронхиальное дыхание постепенно исчезает и заменяется везикулярным.

Бронхофония при крупозной пневмонии усилена. Выявление этого симптома весьма ценно для распознавания очагов воспаления, расположенных в глубине легкого (центральная пневмония).

У больных крупозной пневмонией учащается пульс, нередко наблюдаются перебои сердца, падает артериальное давление. На электрокардиограмме примерно у 20% больных регистрируется низкий или отрицательный зубец Т во II и III отведениях, смещение сегмента ST. При тяжелой интоксикации может произойти поражение сосудодвигательного центра и наступает внезапное падение тонуса сосудов. Тогда развивается острая сосудистая недостаточность — коллапс. Лицо приобретает серый цвет, выступает холодный пот, пульс учащается до 140—160 в минуту, систолическое артериальное давление падает ниже 80 мм ртутного столба. Коллапс может наступить в любой период болезни, но чаще бывает во время кризиса. Иногда поражается миокард, сердечная тупость расширяется, тоны сердца становятся приглушенными и может развиться острый отек легкого. У больного усиливается одышка, лицо становится синюшным, в нижней доле здорового легкого появляются влажные хрипы, затем клокочущие хрипы, слышимые на расстоянии, отхаркивается пенистая розовая мокрота. Во время острой сердечно-сосудистой недостаточности может наступить смерть. При наблюдении за больным крупозной пневмонией следует всегда помнить слова старых врачей: «болеют легкие — опасность со стороны сердца».

В начале заболевания бывает тошнота и даже рвота. Аппетит резко понижен, язык обложен и сух. Часто наблюдается задержка стула, метеоризм. Нарушается функция печени, что выражается в появлении суб-иктеричности склер, а иногда и кожи; содержание билирубина в крови повышается.

Мочеотделение скудное; моча бедна хлоридами (количество их падает с 15—18 до 2—3 г в сутки).

На высоте заболевания сознание нередко затемнено, могут быть бред, судороги, головная боль, рвота. Больной может пытаться встать с постели и уйти или выпрыгнуть в окно. У лиц, страдающих алкоголизмом, нередко развивается белая горячка.

Число лейкоцитов увеличивается до 15 000—20 000 в 1 мм3 крови, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ.

Рентгенологическое исследование обнаруживает затемнение участка легкого. Густота тени, ее положение и форма меняются в зависимости от локализации очага воспаления и степени его распространения. Исчезновение последних следов поражения легкого наступает через 1—2 недели после кризиса. Рентгенологическое исследование имеет особое значение при центральной пневмонии, а также для раннего обнаружения осложнений.

Выделяют несколько клинических форм крупозной пневмонии. Двусторонняя пневмония всегда протекает более тяжело. Блуждающая пневмония имеет затяжное течение, процесс охватывает одну долю легких за другой. Пневмонией верхней доли чаще болеют дети; для этой формы характерна тяжелая нервная симптоматика (бред, икота, менингизм).

Иногда пневмония протекает абортивно и заканчивается на 2-, 3- или 4 й день.

Осложнения чаще наблюдаются со стороны органов дыхания (плеврит, иногда гнойный, хроническая пневмония, абсцесс легкого), значительно реже — со стороны других органов (нефрит, гепатит, менингит, перикардит).

Лечение. Больные крупозной пневмонией подлежат госпитализации. При тяжелом течении и появлении бреда необходимо установить индивидуальный пост. Важнейшей частью лечения пневмонии является правильный и внимательный уход за больным. В течение лихорадочного периода необходим строгий постельный режим. Судно следует подавать в кровать. Часто наиболее удобно приподнятое положение больного на подушках. Необходимо достаточное количество воздуха. Пища назначается легкая, калорийная, содержащая много жидкости и витаминов: чай, кофе, молоко, фруктовые соки, сливки, масло, яйца всмятку, бульон, сухари, витамин С.

Исключительно эффективны в лечении пневмонии сульфаниламиды и антибиотики (причинная терапия). Курс лечения сульфаниламидными препаратами (норсульфазол, сульфадимезин) проводится приблизительно по следующей схеме: 1-й день — 7 г (в первый прием 2 г, а затем по 1 г каждые 4 часа), 2-й день — 6 г (каждые 4 часа по 1 г), 3-й день —

4 г, 4-й день — 3 г, 5-й день — 2 г. В течение курса больной принимает 22—25 г препарата. Для предупреждения токсического действия сульфаниламидов препараты следует запивать 1/2 стакана жидкости (лучше всего щелочными минеральными водами).

В последние годы для лечения отека легких применяют сульфаниламидные препараты длительного действия (медленно выводимые из организма), что позволяет значительно уменьшить дозу и частоту приема этих средств.

Пенициллин при крупозной пневмонии назначают по 100 000 ЕД, а в тяжелых случаях по 150 000—200 000 ЕД через 4 часа внутримышечно, стрептомицин — по 0,25-0,5 г 2 раза в сутки. Можно сочетать пенициллин и стрептомицин. Отменять инъекции нужно с учетом общего состояния больного и данных исследования легких, но не ранее чем через 3-4 дня после нормализации температуры.

Большое применение находят антибиотики широкого спектра действия тетрациклинового ряда (террамицин, тетрациклин). Суточная доза этих препаратов в зависимости от тяжести крупозной пневмонии колеблется от 1 ООО ООО до 1 500 ООО ЕД; максимальная суточная доза препарата не должна превышать 2 ООО ООО ЕД (10 таблеток).

Применение антибиотиков может вызывать ряд тяжелых аллергических и токсических реакций. На фоне лечения могут развиться заболевания, связанные с ростом дрожжеподобных грибков типа Candida. С целью предупреждения и лечения' этих заболеваний, называемых кандидамикозами, применение антибиотиков следует сочетать с приемом нистатина.

В тяжелых случаях назначают оксигенотерапию с помощью кислородной палатки или индивидуального кислородного прибора. Оксигенотерапия в течение 8—10 минут может ликвидировать артериальную гипоксемию. Улучшение насыщения артериальной крови выражается в уменьшении одышки, урежении пульса, исчезновении цианоза. Обязательно назначение средств, повышающих тонус сосудов (камфора или кордиамин по 2 мл 2—3 раза в день подкожно). В более тяжелых случаях необходимо вводить внутривенно строфантин (0,5 мл 0,05% раствора на 20 мл 40% раствора глюкозы; вводить медленно!).

При крупозной пневмонии затяжного течения применяют преднизолон в дозах 10—15 мл в сутки в течение 8—10 дней, а также тепловые процедуры — соллюкс, диатермию, индуктотермию.

Симптоматическое лечение. Боли и мучительный кашель уменьшаются после приема кодеина или применения сухих банок. При возбуждении и бессоннице показано назначение снотворных.