Периферический рак верхней доли правого легкого II клиническая группа. Хронический бронхит

Анализ  крови на RW. 03.11.04.

О трицательный.

Коагулограмма 03.11.04.

Каолин-кефалиновое  время – 39 с.

Аутокоагулограмма – 0.43

Протромбиновый  индекс – 0.86 г/л

ФБС 04. 11. 2004 г.

Гортань, трахея не изменены, карина острая, расположена  срединно. Слева - умеренно гиперемирована слизистая, справа – в области  шпоры имеется аденома 0.5 см, ампутация  нижнедолевого бронха, контактно  кровоточит.

Заключение. аденома бронха, периферический рак правого нижнедолевого бронха.

R-графия грудной клетки 05.11.04

В S 3 верхней доли правого лёгкого тень с неровными, бугристыми контурами, неоднородной структуры, 4,5 * 4,0 см с с полостью 1 см в диаметре.

Заключение: периферический рак верхней доли S 3 правого лёгкого с распадом.

УЗИ органов брюшной полости 03.11.04

Заключение: диффузные изменения печени,диффузные изменения поджелудочной железы.

МРТ 15.11.04

Легкие: справа в подмышечном суюсегменте  верхней  доли определяется многоузловое образование 58х56х40 мм, однородное, без обызвествлений, Б2 и субсегментарная ветвь Б3 ампутированы. По направлению к плевре ателектатически- инфильтративные изменения, единичная эмфиземотозная булла, локальное утолщение плевры до 6-8 мм. тяжистость по направлению к плевре. Элементы правого корня не дифферинцируются, головка и тело корня утолщены, промежуточный, проксимальные отделыниждолевого бронха, усть Б6 и среднедолевого бронха сужены, стенки утолщены

Определяется  увеличение паратрахеальных лимфоузлов до 17 мм без изменения плотностных характеристик и слияния в конгломераты.

Заключение: периферическое объемное образование  верхней доли правого легкого с централизацией. Увеличение внутригрудных лимфоузлов, вероятен вторичный характер поражения лимфоузлов. Нельзя исключить распространение на плевру.

Обоснование клинического диагноза.

На основании  жалоб больного: На сухой кашель с вязкой мокротой,  одышку при физической нагрузке На основании анамнеза заболевания С 20.10.2004 г. по 02. 11. 2004 г. находился на стационарном лечении с диагнозом: Правосторонняя верхнедолевая пневмония, ДН 1. в Бабничской ЦРБ. Получал гентамицин, амоксициллин, бромгексин, эуфиллин. После проведенного лечения тень на рентгенограмме без динамики. 26.10.04 консультирован фтизиатром (мокрота на БК – отриц.) 28.10.04. обследован в ВОКОД. Выполнена рентгенография легких, заподозрена онкопатология.

На основании  данных лабораторных и специальных  методов исследования: R-графия грудной клетки 05.11.04 В S3 верхней доли правого лёгкого тень с неровными, бугристыми контурами, неоднородной структуры, 4,5 * 4,0 см с с полостью 1 см в диаметре.Заключение: периферический рак верхней доли S 3 правого лёгкого с распадом.

ФБС 04. 11. 04 г.Гортань, трахея не изменены, карина острая, расположена срединно. Слева -умеренно гиперемирована слизистая, справа – в области шпоры имеется аденома 0.5 см, ампутация нижнедолевого бронха, контактно кровоточит.Заключение. аденома бронха, периферический рак правого нижнедолевого бронха.

Спирометрия.  04.11.04. Значительная степень снижения бронхиальной проходимости.

Цитологическое  исследование мокроты на АК  04.11.04. На фоне эритроцитов и элементов воспаления группы клеток плоскоклеточного рака.

МРТ 15.11.04 Легкие: справа в подмышечном суюсегменте верхней доли определяется многоузловое образование 58х56х40 мм, однородное, без обызвествлений, Б2 и субсегментарная ветвь Б3 ампутированы. По направлению к плевре ателектатически- инфильтративные изменения, единичная эмфиземотозная булла, локальное утолщение плевры до 6-8 мм. тяжистость по направлению к плевре. Элементы правого корня не дифферинцируются, головка и тело корня утолщены, промежуточный, проксимальные отделыниждолевого бронха, усть Б6 и среднедолевого бронха сужены, стенки утолщены

Определяется  увеличение паратрахеальных лимфоузлов до 17 мм без изменения плотностных  характеристик и слияния в  конгломераты. Заключение: периферическое объемное образование верхней доли правого легкого с централизацией. Увеличение внутригрудных лимфоузлов, вероятен вторичный характер поражения лимфоузлов. Нельзя исключить распространение на плевру.Ставится клинический диагноз: периферический рак S 3 правого лёгкого II клиническая группа. Хронический бронхит.

Дифференциальный  диагноз.

Рак легкого  следует дифференцировать в данном случае с туберкулезом и пневмонией т. к. у больного имеется сухой кашель с вязкой мокротой, одышка при физической нагрузке. Диагноз пневмонии исключен: после проведенного лечения антибиотиками тень на рентгенограмме без динамики. Туберкулез исключен: мокрота на БК отрицат. Диагноз рака легкого подтвержден на МРТ, ФБС и цитологическом исследовании мокроты на АК.

Этиология и патогенез.

Рак легкого  обычно возникает в пожилом возрасте и редко встречается в  возрастной группе до 40 лет. У мужчин легочные карциномы встречаются значительно чаще, чем у женщин. Основные причины этого заболевания – внешние факторы: курение, бытовые и химические канцерогены и радиация.

В большинстве  случаев злокачественные  опухоли  развиваются на фоне предшествующих изменений в бронхах и легочной паренхиме. Чаще всего появлению рака легкого предшествуют хронический обструктивный бронхит, бронхоэктазы, пневмосклероз и пневмокониозы. Фактор риска – рубцовые изменения паренхимы после перенесенного туберкулеза. Высокая частота легочных карцином наблюдается у ВИЧ-инфицированных, а также у больных, перенесших лучевую и химиотерапию цитостатиками по поводу рака других органов.

Лечение.

Основным  методом лечения является  радикальное  хирургическое лечение Хирургическое лечение следует считать стандартным при немелкоклеточном раке. Радикальными операциями следует считать лобэктомию, билобэктомию (справа) или пневмонэктомию. Основные принципы хирургических вмешательств по поводу легочной карциномы:

1. обработка элементов корня легкого или удаляемой доли должна быть раздельной. Это способствует полному удалению всех тканей, которые могут быть вовлечены в опухолевый процесс;

2. пересечение  бронха должно осуществляться  строго в пределах здоровых  тканей, но не ближе 20 мм от визуальных границ опухоли;

3. легкое  или его долю следует удалять  вместе с регионарным  лимфатическим  аппаратом и медиастинальной  клетчаткой;

4. после  операции лечебная тактика  должна  основываться на  морфологическом  изучении линии отсечения  бронха при стандартных операциях и резецированных внелегочных структур при комбинированных вмешательствах.

Выживаемость  больных немелкоклеточным раком  после радикальных оперативных  вмешательств зависит от степени  распространения карциномы. Наилучшие  показатели достигаются при небольших новообразованиях без регионарных метастазов. Так, при карциноме TisN0M0 5-летняя излеченность составляет 90–95%, у больных с T1N0M0 – 70–85%, а в случаях T2N0M0 – около 60%. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов влияет на продолжительность жизни. При II стадии 5-летняя выживаемость составляет от 30 до 50%, а у больных с IIIA(pN2) стадией этот показатель не превышает 10%. Стадии IIIB и IV считаются неоперабельными с плохим прогнозом независимо от метода лечения.

У больных  мелкоклеточным раком I и II стадии хирургическое  лечение приводит к излечению  только в 10% наблюдений. Поэтому при  данном варианте карциномы требуется  дополнительная химиолучевая или полихимиотерапия.

Лучевая терапия при злокачественных  опухолях легкого широко используется как самостоятельный метод или как компонент комбинированного и комплексного лечения. Облучение не является альтернативой хирургическому вмешательству, поскольку показатели продолжительности жизни больных после радикальной операции существенно выше, чем после лучевой терапии по радикальной программе.

Основанием  для назначения только лучевого лечения  у больных с I и II стадией заболевания  следует считать функциональные противопоказания к выполнению операции или отказ от нее больного. Значительно чаще облучение применяют у больных местно-распространенным раком легкого IIIA или IIIB стадии.

Объем тканей, подлежащих лучевому воздействию, всегда включает первичную опухоль, неизмененную паренхиму легкого  по периметру новообразования, область корня на стороне поражения и средостение, а у больных мелкоклеточным раком – корень противоположного легкого и шейно-надключичные области с обеих сторон.

Классический (радикальный) вариант лучевой терапии  подразумевает подведение к опухоли  суммарной поглощенной дозы не менее 60 Гр при фракционировании по 1,8–2,0 Гр 5 раз в неделю. В настоящее время такой курс облучения редко бывает непрерывным. Чаще всего после достижения 50–60% от запланированной суммарной дозы лечение прерывают на 3–4 недели для стихания лучевых реакций в нормальных тканях грудной полости.

Паллиативная  лучевая терапия (суммарная очаговая доза составляет 40–45 Гр) применяется  у больных с декомпенсацией хронических  заболеваний легких и сердца, при  интенсивных болях, дисфагии, синдроме верхней полой вены и отдаленных солитарных метастазах рака. Данный вариант лечения оказывает влияние только на качество жизни больного, но не избавляет его от опухоли. Вместе с тем следует отметить, что если паллиативное облучение приводит к выраженной резорбции карциномы, то лучевое лечение следует продолжать до достижения канцерицидной дозы.