Ведение больного после резекции легкого

19 JAN 09

Ведение больного после резекции легкого

Необходимо правильное специализированное послеоперационное ведение больного, которое не менее важно, чем сама операция. Одними из главных моментов такого ведения являются: отсасывание, контроль и обеспечение дыхательной функции, полноценное медикаментозное лечение. Больные, которым произведена резекция легкого, весьма лабильны в отношении состояния основных жизненных функций. Необходим постоянный четкий специализированный контроль и надежное управление этими функциями. Для этой цели из операционной больных переводят в отделение интенсивной терапии или реанимации. Там восполняют кровопотерю, нормализируют водно-электролитный баланс, регулируют нормализацию “сердечно-сосудистой и дыхательной функций, что является одной из главных задач этого отделения.

Послеоперационное ведение с отсасыванием

Основные принципы лечения с отсасыванием были описаны на стр. 77. Здесь этот вопрос будет освещен в связи с резекцией легкого.

Дренирование плевральной полости после тотальной резекции легкого принципиально отличается от такового после частичной резекции. После удаления легкого выведенный из плевральной полости дренаж перекрывается, и только периодически из него отсасывают с небольшим разрежением, чтобы определить, нет ли кровотечения в плевральную полость, и удалить возможное содержимое полости.

У больных, перенесших пневмонэктомию, сразу после операции в плевральной полости сохраняют давление, равное атмосферному. Если давление понизится, то средостение может сместиться, что обычно ощущается больным как неприятное чувство давления. В таком состоянии дыхание затрудняется, и в связи с разрежением в оперированной плевральной полости может возникнуть кровотечение. Повышение давления в плевральной полости оперированной стороны также вредно, так как оно приводит к смещению средостения в здоровую сторону и сдавлению оставшегося легкого с уменьшением его дыхательной поверхности. На время дренирования плевральной полости в ней можно поддерживать атмосферное давление. Всякий раз, когда из плевральной полости удаляется кровянистая жидкость или эксудат, больному предлагают несколько раз

глубоко вдохнуть. По характерному звуку воздуха, свободно входящего и выходящего через дренажную трубку из плевральной полости, можно легко установить, является ли давление II плевральной полости равным атмосферному.

В тех случаях, когда истечения крови в плевральную полость не происходит, находящийся там в небольшом количестве (не более чем 50— 100 мл) эксудат прозрачен, можно без опасения через 72 часа удалить послеоперационный дренаж из плевральной полости. Образование эксу-дата в плевральной полости, из которой было удалено легкое и где образовалась остаточная полость («мертвое пространство»), является весьма стойким процессом, который может длиться многие месяцы и даже годы. После удаления дренажа из плевральной полости периодически рентгенологически контролируют положение поверхности эксудата и положение средостения. Эти два показателя характеризуют динамику и давление в плевральной полости. Если при контроле определено, что количество эксудата быстро увеличивается, достигает уровня корня легкого и затопляет область нахождения культи бронха, необходима пункция плевральной полости. Вну-триплевральное давление следует отрегулировать в том случае, когда средостение в значительной степени сдвигается в сторону, причиняя больному определенные неприятности. Через много месяцев после операции на дне плевральной полости оперированной стороны может находиться некоторое количество свободной жидкости. Однако удалять ее не следует. Более того, нужно воздерживаться от клинически необоснованных плевральных пункций. Нахождение небольших количеств эксудата в плевральной полости следует рассматривать как «целесообразную» реакцию организма. Из эксудата через некоторое время выпадает фибрин, являющийся источником образования соединительной ткани, постепенно заполняющей пустующую плевральную полость (И. С. Колесников, Н. Г. Углов).

Со временем плевральная полость продолжает значительно уменьшаться в своих размерах. Находящийся в ней воздух постепенно резорбиру-ется, вследствие чего возникает субатмосферное давление. Диафрагма поднимается кверху, грудная стенка оперированной стороны западает, межреберные пространства сужаются. Положение средостения во многом зависит от возраста больного и от степени утолщения плевры, покрывающей средостение. Определенное воздействие на положение средостения оказывает дыхательная функция оставшегося легкого. В связи с тем, что оставшееся легкое принимает на себя всю функцию по газообмену, особенно важно в ближайшее время после операции создать необходимые условия для нормальной вентиляции легкого (М. Н. Аничков, 1947; С. Г. Орел, 1953; М. И. Хваливицкая, 1957).

На заре легочной хирургии существовало мнение, что значительное увеличение объема (пере-

растяжение) оставшегося легкого со смещением средостения безусловно вредно, поэтому его старались ограничить.

Со временем, однако, патофизиологические представления в отношении этого вопроса существенно изменились. Было обосновано положение, что в детском и юношеском возрасте легкое обладает значительной регенераторной способностью, при которой растягивающееся (расширяющееся) легкое, благодаря активной компенсации утраченных объемов легочной ткани, постепенно восполняет и улучшает временно сниженную дыхательную функцию (М. Н. Аничков, 1947; С. Г. Орел, 1953; В. И. Бураковский, 1955). Удивительное по своему положительному эффекту улучшение компенсации дыхательной функции наблюдалось в тех случаях, когда легкое настолько расширялось и растягивалось, что, увеличиваясь в объеме, грыжеподобно перемещалось и выпячивалось через более слабые места средостения на оперированной стороне, заполняя остаточную полость (Keszler, 1955).

У пожилых больных, особенно у страдающих эмфиземой легкого, возможности компенсации дыхательной функции, конечно, весьма ограничены. У этих больных увеличение объема оставшейся легочной ткани — ее растяжение и смещение — может быть связано с нежелательными последствиями, поэтому рекомендуется ограничивать возможность растяжения и увеличения объема такого эмфизематозно измененного легкого. Для этих целей применяется сравнительно простая методика, не причиняющая особых неудобств больному: под систематическим контролем и регулированием в остаточной плевральной полости (где удалено легкое) поддерживается необходимое давление воздуха, препятствующее смещению средостения. Это производят до тех пор, пока не происходит утолщения медиастинальной плевры и ее стабилизации. После этого легкое больше не смещается, его объем и остаточная дыхательная емкость полностью стабилизируются.

После удаления частей легкого обычно применяется систематичное активное отсасывание из плевральной полости. Степень разрежения, с какой предполагается производить отсасывание из плевральной полости, определяется на основании оценки нескольких факторов, зависящих от принципов проведения вакуум-терапии плевральной полости (см. стр. 77.). Возможности расправления оставшихся после резекции частей легкого зависят от возникшей вследствие резекции диспропорции остаточной полости и состояния паренхимы оставшегося легкого. Эти факторы тесно взаимосвязаны. На основе вышеупомянутых причин верхняя доля легкого в детском и юношеском возрасте даже после столь обширной диспропорции остаточного пространства, как, например, после удаления правой нижней и средней долей, расправляется настолько, что целиком заполняет это пространство.

У пожилых и страдающих эмфиземой легкого больных стараются избегать этой операции, так как остающаяся верхняя доля правого легкого не может полностью расправиться и заполнить обширное остаточное пространство. Если все же у этих больных производят данное вмешательство, то может возникнуть следующее осложнение. Остаточная полость остается незаполненной, а при продолжении отсасывания поступление отсасываемого воздуха уравнивается в связи с поступлением его из поверхностно расположенных свищевых отверстий величиной с булавочную головку в оставшейся доле легкого. В тех случаях, когда диспропорция остаточной полости невелика, под влиянием отсасывания удается достичь заполнения остаточной полости оставшимся легким. В дальнейшем послеоперационный период протекает без осложнений.

В случаях, протекающих без осложнений, через 48—72 часа после операции дренажные трубки перестают функционировать, возникает необходимость их удаления. Само по себе отсутствие проходимости дренажных трубок еще не свидетельствует о полном расправлении оставшейся части легкого и заполнении им плевральной полости. После удаления дренажных трубок следует произвести контрольные рентгеновские снимки. Если при этом будет обнаружено нахождение воздуха или воздуха и жидкости в плевральной полости, то необходимо произвести плевральную пункцию или ввести новый дренаж. Обнаруженные небольшие остаточные полости обычно опорожняют в ходе пункции. Введение дренажа необходимо только в тех случаях, когда полость, несмотря на пункции, не только не уменьшается, но даже увеличивается, что свидетельствует о поступлении в нее воздуха. Если все же остаточная полость, несмотря на повторное введение дренажа и вновь производимое отсасывание или даже наложение пневмоперито-неума, не уменьшается, необходимы следующие мероприятия.

При верхушечной остаточной полости, не увеличивающейся в своих размерах и не содержащей эксудата (наиболее часто встречающиеся случаи), прекращают дренирование и выжидают, систематически наблюдая за больным. Такого рода полость может через несколько недель совершенно самостоятельно исчезнуть. В тех случаях, когда ограниченный остаточной полостью пневмоторакс увеличивается и накапливается эксудат, следует продолжать дренирование и отсасывание, а затем во избежание эмпиемы остаточной полости произвести верхушечную торако’ пластику остаточной полости (см. стр. 104). С этой целью вскрывают остаточную полость, производят контрольный осмотр легкого и при обнаружении участков ткани легкого, пропускающих воздух, подводят к этому месту и пришивают или приклеивают свободный мышечный лоскут. В особенности затруднено нормальное расправление оставшихся частей легкого при недостаточности

культи бронха и возникшем вследствие этого бронхиальном свище. Об этом см. в разделе, касающемся осложнений.