Диагностика и алгоритм лечения внебольничной пневмонии

В.Е. Ноников, С.А. Евдокимова, Е.В. Пономарева

ФГБУ “Центральная клиническая больница с поликлиникой” УД Президента России, Москва

Ошибки в диагностике и лечении внебольничных пневмоний (ВП) могут приводить к фатальным исходам. В статье рассмотрены принципы доказательного диагноза ВП, оценки тяжести течения болезни, проблемы этиологической диагностики. Приведен алгоритм лечения ВП, включая рекомендации по выбору антибиотиков, на различных этапах заболевания условиях поликлиники и стационара. Подчеркивается, что рациональная антибактериальная терапия является ключевым фактором успешного лечения ВП.

Диагноз внебольничной пневмонии (ВП) нередко вызывает затруднения и среди 30-40 % больных устанавлива­ется лишь через 5-7 дней от нача­ла заболевания - обычно по данным рентгенологического исследования. Объяснить столь высокую частоту поздней диагностики можно увели­чением этиологической значимости таких инфекционных агентов, как вирусы, микоплазма, хламидии, легионелла, пневмоцисты и ассоциации возбудителей. Пневмонии, вызванные этими агентами, отличаются рядом особенностей клинического течения. При лихорадочном дебюте заболева­ния чаще применяются жаропонижа­ющие средства и препараты лечения вирусных инфекций. Появление суб­фебрилитета далеко не всегда ассоции­руется с диагностической версией ВП. Важно отметить, что пневмония явля­ется очень частым осложнением обо­стрения хронической обстуктивной болезни легких. Отсроченное приме­нение оптимальных антибактериаль­ных препаратов увеличивает тяжесть течения ВП и частоту ее осложнений.

Своевременная диагностика и ран­няя терапия ВП весьма важны, т. к. по статистическим данным, летальность при пневмониях составляет 2,5 % всего населения США, а среди лиц старше 65 лет этот показатель значительно выше (15-25 %). Опубликованные в нашей стране данные (Е.П. Какорина, 2011) свидетельствуют, что от пневмоний ежегодно умирают 38 тыс. больных, преимущественно мужчин трудоспо­собного возраста. Можно предпола­гать, что эта цифра выше, потому что аутопсия лиц пожилого и старческого возраста проводится не всегда.

Диагностика

Установление диагноза пневмонии

Характерны острое начало заболевания с лихорадки или субфебрилитета, появ­ление кашля с гнойной или слизисто­гнойной мокротой (иногда кровохарка­нье, иногда сухой кашель). Для части больных может быть плевральная боль при дыхании, появление одышки. При клиническом осмотре: укорочение пер­куторного звука при долевом поражении, бронхиальное дыхание, крепитация или участок мелкопузырчатых хрипов. При наличии фоновой хронической обструктивной болезни легких выслушиваются рассеянные или локальные сухие хрипы, иногда с участком мелкопузырчатых хрипов.

Доказательные признаки пневмо­нии:

  • зоны инфильтрации в паренхиме или усиление интерстициального рисунка легких при рентгенологиче­ском исследовании;
  • лейкоцитоз более 10 тыс./мкл, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле более 10 %, токсическая зернистость нейтрофилов;
  • обнаружение в мокроте более 25 лей­коцитов в поле зрения;
  • повышение уровня С-реактивного белка в плазме.

При ВП, вызванных микоплазмой и хламидиями, лейкоцитарная формула часто не изменена. После вирусных инфекций, курсов полихимиотерапии, при тяжелом течении ВП иногда реги­стрируется лейкопения [1].

Оценка тяжести состояния больного

Для тяжелого течения ВП харак­терны высокая лихорадка, быстрое прогрессирование болезни, тяжелая интоксикация, одышка (частота дыха­ний более 30 в минуту), нестабильная гемодинамика, спутанность созна­ния. В 2009 г. Британским торакаль­ным обществом была принята про­стая шкала оценки тяжести состояния больных пневмонией, получившая распространение в Европе (табл. 1).

Таблица 1. Шкала CURB-65 в оценке тяжести пневмонии .

При оценке тяжести состояния пациента в 1 балл проводится амбу­латорная терапия, в 2 балла показана госпитализация, в 3 - госпитализация с решением вопроса об интенсивной терапии, в 4-5 баллов - интенсивная терапия. Эта шкала рассчитана на вра­чей поликлиники, в связи с чем год назад из нее был исключен такой при­знак, как уровень мочевины.

Уточнение этиологического диагноза

Всегда должна оцениваться эпиде­миологическая ситуация. Если в семье или коллективе есть лихорадящие лица или больные респираторными инфек­циями, вероятна вирусная, микоплазменная или хламидийная инфекция. Если подобная эпидемиологическая ситуация развивается в помещениях с кондиционерами, высока вероят­ность микоплазменной, хламидийной или легионеллезной природы ВП. Классическая картина пневмонии с характерными сдвигами в лейкоцитар­ной формуле типична для пневмокок­ковой этиологии.

Для микоплазменных и хламидийных ВП это ларингит, пароксиз­мы коклюшеподобного сухого кашля низкого тембра (синдром трахео­бронхиальной дискинезии). При микоплазменной инфекции часты миалгии, проливные поты, миалгии, мышечная слабость. Лейкоцитарная формула обычно не изменена.

Ориентировочные выводы о воз­можных патогенах ВП принято делать на основании анализа клинической ситуации. Различные варианты подоб­ных сопоставлений представлены в табл. 2. Они удобны тем, что при­менимы уже при первичном осмотре пациента и при всей своей простоте нередко соответствуют окончательной этиологической расшифровке ВП.

Таблица 2. Клинические ситуации и этиология ВП .

Предположительные суждения о возможной этиологии ВП могут быть высказаны и на основании оценки рентгенологических данных (табл. 3).

Таблица 3. Характер рентгенологических изменений в зависимости от этиологии ВП (H. Zackon, 2000) .

Доказательная этиологическая рас­шифровка ВП может быть обеспечена микроскопией мазка мокроты, окра­шенного по Граму (до применения антибиотиков), посевом мокроты на флору и чувствительнос-тью к анти­биотикам.

Внутриклеточные агенты (мико­плазма, хламидии, легионелла) диа­гностируются путем серотипирования. Для острого периода болезни харак­терно повышение антител класса IgM к микоплазме и хламидиям. Если это исследование проводится на 10—14-й день от начала заболевания, диа­гностическое значение приобретает повышение уровня антител клас­са IgG к этим микроорганизмам (в эти сроки антитела острого пери­ода могут уже не определяться). Для диагностики легионеллезной этиологии исследуются антитела к легионелле или экспресс-методом определяется антиген легионеллы в моче.

Алгоритм лечения БП

Схематично программа, исполь­зуемая нами при лечении ВП в многопрофильной больнице [2] на протяжении 20 лет, заключается в следующем:

Острый период болезни:

подавление инфекции (антибакте­риальная терапия — АБТ);

  • лечение дыхательной недостаточ­ности;
  • стабилизация гемодинамики;
  • дезинтоксикационая терапия;
  • коррекция нарушений гемостаза;
  • заместительная иммунотерапия;
  • лечение сопутствующих заболева­ний;
  • симптоматическая терапия.

Период выздоровления:

  • противовоспалительная терапия;
  • улучшение вентиляции;
  • улучшение микроциркуляции;
  • лечение сопутствующих заболева­ний;
  • проведение реабилитационных про­грамм.

Всего по этим программам мы еже­годно лечили в отделении пульмоно­логии многопрофильной больницы 300-400 больных ВП, из которых 10 % переносили ВП тяжелого течения, а 5 % нуждались в терапии в усло­виях реанимационного отделения. Следует отметить, что за многолетний период в этой программе претерпе­ла значительные изменения тактика АБТ: появились новые антибиоти­ки, изменились эпидемиологическая ситуация и резистентность микроор­ганизмов к антибиотикам, появились новые схемы АБТ, стали использо­ваться не известные ранее сочетания антибиотиков.

Антибактериальная терапия ВП

Лечение пневмоний начинается с АБТ, которая должна применяться в кратчайшие сроки после установле­ния диагноза. Эффективная и своев­ременная АБТ во многом определяет исход заболевания. Даже при правиль­ном и своевременном диагнозе ВП врач, как правило, не имеет данных об этиологии заболевания и исходная АБТ осуществляется эмпирически - на основании оценки клинической ситуации и рентгенологических дан­ных. Назначению антибиотика должно предшествовать уточнение аллерго­логического анамнеза, причем важно помнить, что при аллергии к одному препарату противопоказано назна­чение любых препаратов этого ряда. Это особенно актуально при аллергии к пенициллину, когда риск развития побочных явлений высок при назна­чении любых β-лактамных препаратов (защищенные аминопенициллины, цефалоспорины, карбапенемы).

Нами проводился анализ антибиотикорезистентности микроорганиз­мов, выделенных из мокроты за 20 лет [2]. Пневмококки часто резистентны к доксициклину, стрептококки и гемофильные палочки нередко устойчивы к эритромицину. Сходные данные при­водятся и другими авторами [3, 4].

Подходы к лечению ВП различаются в зависимости от того, где проводится лечение: на дому или в стационаре?

При лечении на дому рекомендует­ся [3-5] выбор из числа перечислен­ных ниже пероральных антибиотиков (следует учитывать, что больной четко выполняет предписания врача, если препарат назначается 1-2 раза в сутки) с учетом следующих положений:

  • предпочтительны макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритро­мицин) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин);
  • респираторные фторхинолоны назначаются при подозрении на штаммы пневмококка, резистент­ные к пенициллину;
  • амоксициллин/клавуланат и пероральные цефалоспорины предпочти­тельны при подозрении на пневмо­кокк или гемофильные палочки, но эти препараты не активны в отноше­нии внутриклеточных агентов;
  • доксициклин может применяться лицами моложе 50 лет без предше­ствующих заболеваний и для лече­ния внутриклеточных инфекций;
  • амоксициллин/клавуланат или метронидазол предпочтительны при аспирационных пневмониях.

Примерно такая же схема реко­мендуется и Федеральным стандар­том МЗСР для лечения ВП на дому. При внебольничном парентеральном назначении антибиотиков предпочте­ние следует отдавать препаратам, вво­димым 1 раз в сутки (цефтриаксон, эртапенем, левофлоксацин, моксифлоксацин), т. к. поликлиники, как пра­вило, не могут обеспечивать введение антибиотиков каждые 8 часов.

При лечении в отделении [1-5]:

  • предпочтительны цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны;
  • в блоках интенсивной терапии при лечении тяжелой ВП используют­ся цефалоспорины III поколения в сочетании с любым макролидом или фторхинолоном;
  • карбапенемы или цефепим + аминогликозид в сочетании с любым макролидом или фторхинолоном предпочтительны при бронхоэктазах;
  • фторхинолоны + клиндамицин или метронидазол, или защищенные β-лактамные антибиотики показаны при подозрении на аспирацию. Разовые и суточные дозы антибио­тиков в абсолютном большинстве слу­чаев должны быть среднетерапевти­ческими без каких-либо понижений дозировок в связи с пожилым возра­стом. Инфекционный процесс может быть подавлен только при создании оптимальных ингибирующих кон­центраций химиотерапевтического препарата. Уменьшение дозировок может быть оправданно лишь при выраженной почечной недостаточ­ности.

Если через 48 (реже 76) часов делает­ся вывод о неэффективности проводи­мой АБТ, осуществляется коррекция лечения. Выбор антибиотика второго ряда является не менее ответственной задачей и чаще всего происходит на основании клинических данных, т. к. в эти сроки возбудитель обычно культу­рально не установлен. Наиболее часто очередным антибактериальным пре­паратом является антибиотик, пода­вляющий микрофлору, которая могла быть устойчивой к препарату первого ряда.

Как следует из приведенных схем лечения, в условиях стационара прак­тически всегда используется т. н. деэскалационная АБТ. При этом обыч­ны два этапа лечения, когда терапия начинается с препаратов широкого спектра действия или сочетания анти­биотиков, а затем применяются сред­ства более узкого терапевтического коридора. В ЦКБ УД Президента РФ эта методика успешно используется на протяжении 15 лет, наиболее важна она при лечении ВП тяжелого течения и ВП на фоне нейтропении. Следует отметить, что при тяжелом течении пневмоний АБТ проводится внутри­венно.

В течение последних лет в отделении пульмонологии ЦКБ при лечении ВП чаще всего применяются β-лактамные антибиотики (цефалоспорины III поколенияи, защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), макролиды и фторхинолоны. Широкое использование макролидов и фторхинолонов как при монотерапии, так и в сочетании с β-лактамами обусловле­но высокой частотой ВП, вызванных внутриклеточными агентами. Обычная продолжительность АБТ бактериаль­ных ВП - 7-10 дней [4, 5], однако при осложненных пневмониях и крайне тяжелом септическом течении заболе­вания она значительно увеличивается. При микоплазменных и хламидийных ВП антибиотики применяются в тече­ние 14 суток, а при легионеллезных инфекциях - не менее 14 дней.

Своевременная диагностика ВП и правильная тактика АБТ обеспечивают успешное лечение этого иногда дра­матически протекающего заболевания.