ВНИМАНИЕ. Сушеная медведка не применяется в лечении онкозаболеваний.

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием небольших (до 10 мм в диаметре) очагов различного генеза и давности в пределах 1—2 сегментов в одном или обоих легких и малосимптомным течением.

Среди впервые заболевших очаговый туберкулез легких диагностируют в 15—20 % случаев. Основными признаками данной формы являются ограниченность поражения и локализация в области верхушки или верхней доли легкого.

Классификация очагового туберкулеза легких:

мягкоочаговый — очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, то есть свежая форма заболевания, которую необходимо лечить;

фиброзно-очаговый — очаговый туберкулез в фазе уплотнения и обызвествления. Эта форма туберкулеза развивается в результате неполного рассасывания и уплотнения мягкоочагового, инфильтративного или диссеминированного туберкулеза органов дыхания.

По размерам все очаги делят на малые (до 3 мм в диаметре), средние (4-6 мм в диаметре) и большие (7—10 мм в диаметре).

Патогенез. Очень редко очаговый туберкулез развивается как первичный процесс. Как правило, эта форма туберкулеза вторичного происхождения и развивается вследствие:

- экзогенной суперинфекции;

- эндогенной реактивации старых (кальцинированных) туберкулезных очагов, рубцов или индурационных полей, которые образовались после перенесенного в прошлом первичного туберкулеза.

Реактивация посттуберкулезных изменений возникает вследствие перехода L-форм МВТ в формы, способные к размножению.

Причины реверсии МВТ, вызывающие снижение приобретенного иммунитета:

- острые и хронические заболевания (грипп, хронические неспецифические заболевания легких, сахарный диабет, язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, наркомания, алкоголизм, СПИД);

- психические расстройства;

- лечение иммунодепрессантами;

- несбалансированное питание, голодание;

- экзогенная суперинфекция.

Патогенез фиброзно-очагового туберкулеза связан как с инволюцией других форм, так и с развитием фиброза.

Патоморфология. При экзогенной суперинфекции в первую очередь развиваются изменения в стенке апикальных дольковых бронхов (казеозный панбронхит). В дальнейшем воспалительный процесс переходит на альвеолы, где образуются участки экссудативного или продуктивного воспаления.

При обострении процесса вследствие эндогенной реактивации лейкоциты проникают в очаг и за счет выделения протеолитических ферментов расплавляют казеозный некроз. Фиброзная капсула вокруг очага инфильтрируется лимфоцитами и разрыхляется: развивается зона перифокального неспецифического воспаления. В дальнейшем развивается поражение бронхов (панбронхит), как следствие распространения МВТ по лимфатическим сосудам и казеозных масс на перибронхиальную ткань.

В результате лечения очаги могут полностью рассасываться или на их месте образуются рубцы. Кроме этого, вокруг очагов может образоваться фиброзная капсула — так формируется фиброзно-очаговый туберкулез.

Клинические проявления. Большинство больных очаговым туберкулезом не отмечают никаких симптомов заболевания. Вместе с тем, при очаговом туберкулезе могут наблюдаться симптомы интоксикации и поражения органов дыхания. Интоксикационный синдром проявляется продолжительным субфебрилитетом, снижением аппетита и трудоспособности, потливостью, недомоганием, незначительным уменьшением массы тела. Больные могут жаловаться на покашливание с незначительным выделением мокроты. Симптомы интоксикации наиболее характерны для свежих форм (очагового туберкулеза в фазе инфильтрации), симптомы поражения органов дыхания — для хронических форм (очагового туберкулеза в фазе уплотнения).

При очаговом туберкулезе в фазе инфильтрации перкуторные изменения отсутствуют. Аускультативно при наличии распада можно обнаружить локальные хрипы.

При очаговом туберкулезе в фазе уплотнения и обызвествления (фиброзно-очаговая форма) часто образуются бронхоэктазы, которые являются причиной выделения мокроты, а в некоторых случаях — кровохарканья.

Верхушки легких сморщены, а потому четко видны над- и подключичные ямки. Верхний край трапециевидной мышцы иногда атрофичен. При перкуссии над верхушками определяется притупление, при аускультации — ослабленное или жесткое дыхание, локальные влажные хрипы (вследствие выраженного фиброза и образования бронхоэктазов).

При очаговых формах туберкулеза может развиться ограниченный перифокальный сухой плеврит.

Лечению подлежат больные с очаговыми формами в фазе инфильтрации и фазе рубцевания (при рецидиве процесса). Назначают антибактериальную терапию, согласно первой, второй или третьей клинической категории. Если признаки активности процесса отсутствуют, то пациентов с очаговыми формами туберкулеза в фазе рубцевания считают вылеченными и предписывают им курсы периодического общего оздоровления.

Исходы:

благоприятный — рассасывание патологических изменений (при очагах диаметром до 5 мм);

относительно благоприятный — образование петрификатов или сегментарного пневмосклероза;

неблагоприятный — прогрессирование процесса в фазе распада, а затем возможный переход в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Дифференциальная диагностика. Из двух вариантов очагового туберкулеза легких (в фазе инфильтрации и фазе обызвествления) дифференциальную диагностику с другими заболеваниями обычно проводят при туберкулезе в фазе инфильтрации. Эту форму туберкулеза дифференцируют с бронхопневмонией, периферическим и метастатическим раком легких.

Бронхопневмония — неспецифический воспалительный процесс, который локализуется в пределах сегмента, дольки или ацинуса легкого.

В типичных случаях диагноз не вызывает сомнения, но следует помнить, что встречаются и атипично протекающие очаговые пневмонии с бессимптомным или малосимптомным течением. Если локализация такой пневмонии схожа с типичной локализацией очагового туберкулеза, то не следует спешить с установлением диагноза туберкулеза. Необходимо провести тест-терапию антибиотиками широкого спектра действия: рассасывание очагов через 2—3 недели после начала лечения подтверждает диагноз бронхопневмонии.

Диагностические критерии:

- часто развивается на фоне или после перенесенного ОРВИ, переохлаждения;

- острое (внезапное) начало с выраженными клиническими проявлениями (фебрильная температура тела, озноб, выраженная слабость, плохой аппетит, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, иногда одышка в покое);

- при аускультации — жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы;

- данные анализа крови — выраженный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, значительное повышение СОЭ;

- рентгенологически — характерно наличие двусторонних очаговых теней диаметром 1—1,5 см слабой интенсивности с размытыми контурами и преимущественной локализацией в нижних долях;

- при лечении антибиотиками широкого спектра действия положительная динамика проявляется через 7—10 дней (рассасывание очагов).

Малый периферический рак легкого характеризуется скрытым течением, то есть отсутствием клинических симптомов в начале развития (как и при туберкулезе).

На раннем этапе формирования на рентгенограмме тень раковой опухоли небольшая, имеет неправильную полигональную форму с нечеткими контурами, то есть очень похожа на туберкулезный очаг. Легочная ткань вокруг такой опухоли не изменена. Типичные рентгенологические признаки раковая опухоль приобретает лишь при достижении размеров более 2 см.

Следует учесть, что раковый узел всегда единичный, а при очаговом туберкулезе, как правило, полиморфные очаги расположены группой. Обнаружение одного изолированного очага у пациента (чаще мужчины) старше 40 лет всегда следует рассматривать с точки зрения возможной злокачественной опухоли. В отличие от очагового туберкулеза, который располагается в S1 сегменте, излюбленной локализацией рака являются S3, S4, S5 сегменты. В S2 с одинаковой вероятностью возможна локализация обоих патологических процессов.

Клинические симптомы появляются лишь на поздних стадиях развития раковой опухоли, когда она достигает соседних анатомических структур. Самым постоянным симптомом является боль, не связанная с дыханием, реже отмечают немотивированную одышку, иногда кровохарканье (при очаговом туберкулезе преобладает интоксикационный синдром).

Проведение ФБС дополняют катетеризационной биопсией с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием материала.

Помощь в установлении диагноза оказывают радиоизотопный и радиоиммунологический методы.

Диагностические критерии:

- чаще болеют мужчины старше 40 лет, которые много курят;

- начало бессимптомное, преобладает бронхолегочно-плевральный синдром (кашель, кровохарканье);

- рентгенологически — единичный очаг с нечеткими контурами на неизмененном фоне. Наиболее частая локализация — S3, S4, S5. В большинстве случаев малый периферический рак имеет неправильную шаровидную форму, нечеткие бугристые, местами лучистые контуры тени, которые представлены короткими тяжами, отходящими в окружающую легочную ткань. Они создают картину "злокачественной короны" (corona maligna). Контур тени периферического рака имеет вырезку Риглера. Тень опухоли средней интенсивности, неоднородная, без известковых включений;

- данные анализа крови — иногда анемия и повышение СОЭ (редко при очаговом туберкулезе);

- проба Манту может быть отрицательной;

- на фоне противотуберкулезного лечения злокачественное образование прогрессирует.

При метастатическом раке легких на рентгенограмме обнаруживают несколько однотипных округлых (монетовидных) очагов с четкими контурами, которые могут располагаться в различных участках легких.