Рак легкого

Рак легкого — злокачественное новообразование, развивающееся из эпителиальной ткани легкого. Большинство злокачественных опухолей легких развивается из клеток, выстилающих поверхность бронхов (эпителия), но они могут возникать и в других местах — трахее, бронхиолах и альвеолах. Поэтому зачастую раки бронха и легкого обычно рассматривают вместе, объединяя их названием "бронхопульмональный рак". Различают две формы: центральный рак легкого, исходящий из крупного или мелкого бронха, и периферический рак, развивающийся из самой ткани легкого. Различают центральный рак легкого, растущий преимущественно внутри- или перибронхиапьно (80% случаев); периферический рак; редко диагностируется медиастинальная форма, милиарный (узелковый) карциноз и др. Правое легкое поражается чаще, чем левое, а верхние доли чаще, чем нижние.

В настоящее время рак легкого занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости населения России обоих полов и составляет 11,6% от всех выявленных случаев онкологических заболеваний. В 2008 г. было выявлено 46 520 случаев заболевания раком легкого, бронха, трахеи у мужчин и 10 247 — у женщин.

Классификация рака легкого

Гистологическая классификация рака легкого основана на различии в гистологическом строении опухолей легких, в зависимости от которого различают: плоскоклеточный, крупноклеточный, мелкоклеточный рак легких и аденокарциному (железистый рак). Дополнительно, каждая из указанных выше форм, в зависимости от степени дифференциации клеток опухоли, имеет подвиды: высоко- / умеренно- / низкодифференцированный и недифференцированный рак. От степени дифференциации в значительной мере зависит прогноз выживаемости больного. В отношении рака легких действует правило — чем меньше степень дифференциации, тем более злокачественна опухоль.

Каждая из гистологических форм рака имеет свои характерные черты. Плоскоклеточный рак характеризуется сравнительно медленным ростом и низкой частотой появления ранних метастаз. Аденокарцинома тоже развивается медленно, однако склонна к раннему распространению через русло крови. Что же касается крупноклеточного и в особенности мелкоклеточный рак легкого – им присущи быстрое развитие и раннее появление метастаз.

В онкологической практике принято отдельно выделять мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) ), а три остальные формы объединят в одну группу — немелкоклеточный рак легких (НМРЛ). Делается это с целью унификации подходов в лечении и прогнозе выживаемости пациентов.

Стадии рака легкого

При постановке диагноза НМРЛ рака легкого используют стандартную международную TNM-классификацию, в зависимости от которой устанавливается стадия заболевания:

Скрытая стадия — раковые клетки обнаружены в мокроте или в жидкости, собранной при бронхоскопии, но опухоль не может быть замечена в легком.

0 стадия — раковые клетки обнаружены только внутри самого легкого. Опухоль не разрастается за пределы легкого. Стадия 0 так же называется внутриэпителиальным раком. Опухоль не является инвазивным раком.

I стадия — опухоль небольшого размера или более 3 см, без вовлечения плевры и регионарных лимфоузлов, без отдаленных метастазов.

II стадия — опухоль имеет те же параметры, что и на первой стадии, но с метастазами в бронхиальные лимфатические узлы.

IIIa стадия — опухоль любого размера с вовлечением висцеральной плевры, грудной стенки или медиастинальной плевры и (или) метастазами в бронхиальные или средостенные лимфоузлы противоположной стороны.

IIIb стадия — опухоль любого размера, прорастающая в органы средостения (сосуды, пищевод, позвоночник, сердце) с возможным метастазированием в бронхолегочные лимфоузлы противоположной стороны, лимфоузлы средостения или надключичные лимфоузлы.

IV стадия — наличие отдаленных метастазов, а также ограниченный или распространенный мелкоклеточный рак.

При постановке диагноза МРЛ рака легкого обычно выделяют две стадии: ограниченную и обширную.

Диагностика рака легких на раннем этапе развития болезни представляет сложность, поскольку данные исследований не всегда могут в необходимой мере отражать развитие ракового процесса, либо быть принятыми за совсем другое заболевание, например воспаление легких. Несмотря на это, правильное применение полного комплекса современных методов диагностики позволяет выявить заболевания на ранних стадиях развития, что в свою очередь значительно повышает шансы на успешное лечения вплоть до полного выздоровления пациента.

Традиционное физикальное обследование, информативность которого может быть достаточно велика, а результаты во многом определяют направленность и содержание инструментальных исследований, сохраняет свое непреходящее значение.

Из инструментальных приемов обследования ведущее место в диагностике рака легкого и сопутствующих ему изменений занимает рентгенологическое. Оно включает в себя выполнение обзорных рентгенограмм, томограмм, а при показаниях (главным образом для определения взаимоотношения опухоли или ее метастазов с различными анатомическими структурами) — компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), ангиографию, сканирование костей.

Наряду о описанными выше основными методами диагностики рака легких применяются так же ряд дополнительных, позволяющих определить тип образования, а в случае если образование окажется раковым — определить его вид и составить картину распространенности процесса.

Среди дополнительных методов диагностики важную роль играет эндоскопическое бронхологическое обследование или трахеобронхоскопия (часто употребляют более короткое название — бронхоскопия), которая позволяет не только уточнить или выяснить морфологическую структуру опухоли, но и уточнить пределы распространения бластоматозных изменений по бронхиальному дереву и регионарным лимфатическим коллекторам, характер опухолевого роста (эндобронхиальный, перибронхиальный), а в случаях предполагаемого хирургического лечения помогает точнее планировать объем и характер резекции, включая возможность проведения реконструктивных, бронхопластических вмешательств. В диагностике периферического рака легкого используют трансторакальную игловую биопсию за рентгеновским экраном.

Если совокупность проведенных исследований не позволяет с полной достоверностью исключить рак легкого, то вполне оправдано выполнение в качестве завершающего этапа диагностической торакоскопии или торакотомии. Во время торакотомии выполняется срочная биопсия из основного очага поражения легкого и лимфатических узлов регионарных коллекторов. В диагностически неясных случаях вполне правомочно предпринять резекцию участка легкого с предполагаемой опухолью или даже лобэктомию со срочным гистологическим исследованием. Обнаружение при этом рака легкого делает диагноз достоверным, дает возможность судить о распространенности опухолевых изменений, стадии заболевания и с учетом этого предпринять наиболее оптимальный вариант хирургического лечения. Диагностическая торакотомия переводится в лечебную.

Еще одним дополнительным методом диагностики является медиастиноскопия. Медиастиноскопия проводят в операционной под наркозом. Прибор для проведения медиастиноскопии — медиастиноскоп — полая трубка длиной 15 см с продольной щелью для манипуляций вспомогательными инструментами, вводится в переднее средостение через поперечный разрез над рукояткой грудины. При медиастиноскопия можно осмотреть, пунктировать и взять кусочек ткани или лимфоузел для гистологического исследования. Осмотру доступна передняя поверхность трахеи, передняя и боковая поверхность главных бронхов, клетчатка с лимфоузлами вокруг них.

Среди дополнительных методов так же следует отметить исследование крови. Само по себе исследование крови не может подтвердить или опровергнуть рак легких, однако наличие информации об уровне гемоглобина и СОЭ может помочь в уточнении диагноза, а онкомаркеры (специальные показатели крови, повышающиеся при наличии злокачественной опухоли в организме) имеют важное значение при контроле лечебного процесса.

Принципы лечения

В современной медицине выделят три основные методы лечения рака легких: хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия. В лечении пациента они могут использоваться как по отдельности, так и в различных сочетаниях (комбинированное лечение). Выбор того или иного метода лечения зависит от многих факторов, основными из которых однако является стадия рака легкого и состояние пациента.

При диссеминированной форме заболевания основным методом лечения является химиотерапевтический. В качестве дополнительного метода применяют лучевую терапию. Оперативное вмешательство применяют очень редко.

В последнее время внимание специалистов привлекает радиочастотная аблация (РЧА). как один из методов лечения нерезектабельного рака легкого.

В зависимости от стадии НМРЛ, как правило применяют следующие методы лечения и их комбинации:

Стадия

Наиболее часто применяемые методы лечения и их комбинации