История болезни

Постоянное место жительства: г. Москва

Профессия: мед. сестра

Дата поступления: 12 марта 2001 года

На момент курации. жалоб на момент курации нет.

На момент поступления. повышение температуры ( с 5 марта и в течение недели было повышение температуры. днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечала повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью, головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку инспираторного характера, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на периодический кашель появляющийся независимо от дня и ночи, со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, сердцебиение.

История настоящего заболевания

Считает себя больной с 5 марта 2001 года, когда впервые появилась повышенная температура (до 39 градусов к вечеру), что сопровождалось проливным потом, слабостью, ознобом, головной болью, сухой кашель. Это состояние пациентка связывала с переохлаждением во время последней поездки за город. Обратилась за помощью в поликлинику по месту жительства, где была обследована участковым терапевтом: были выполнены клинический анализ крови, мочи и состояние было расценено как острое респираторное заболевание и больной были назначены следующие препараты: аспирин упса, бромгексин, горячее питье, постельный режим. Самочувствие не улучшалось, температура снижалась на несколько часов и затем снова поднималась до 38 градусов. Утром 12 марта больная приняла 2 таб. анальгина и 2 таб. супрастина (по совету мамы) после чего ей стало хуже: отмечалось сильное сердцебиение, резкая слабость, головокружение, обильное потоотделение. Родственниками была вызвана скорая помощь и с предварительным диагнозом острая пневмония была госпитализирована в городскую больницу № в отделение терапии.

История жизни

Краткие биографические данные:

Родилась в 1986 году, первым ребенком в семье. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование среднее. В данный момент работает мед. сестрой в поликлинике.

Семейно-половой анамнез:

Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью 23 дня, длительностью 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 22 года. Имеет дочь возрастом 7 лет.

Трудовой анамнез:

Начала работать с 18 лет в Москве, мед. сестрой в поликлинике. Работает там и по сей день. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.

Бытовой анамнез:

Проживает в 2 –х комнатной квартире со всеми удобствами с мужем. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Режим не соблюдает, калорийное, разнообразное, не регулярное.

Вредные привычки:

Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.

Перенесенные заболевания:

В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, ОРЗ.

В 16 лет перенесла гепатит.

Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена.

Настоящее состояние

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное.

Положение активное.

Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62 кг.) Осанка прямая

Температура тела 37.7 С.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы, ногти, видимые слизистые цианотичны. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.

Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.

Ногти правильной формы, продольной исчерченности, «часовых стекол» не отмечается. Слизистые розовые, влажные, высыпаний нет. Тип оволосения по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.

Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.

Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.

Система органов дыхания

На повышение температуры (с 5 марта и в течение недели было повышение температуры. днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью, головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку инспираторного характера, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на периодический кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, сердцебиение.

Нос. форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое умеренное. Носовых кровотечений нет. Гиперемии на видимых слизистых нет.

Гортань: без видимых изменений. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка. нормостенического типа, над и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают умеренно. Отмечается участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Инспираторная отдышка. Искривление позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 70 см. при максимальном выдохе 64 см. Экскурсия грудной клетки 6 см.

Дыхание: смешанного типа, число дыхательных движений 27 в мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вдох затруднен.

Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Голосовое дрожание усиленно в нижней доле правого легкого.

Сравнительная: спереди - определяется притупление перкуторного звука в пятом и в шестом межреберье справа по средне-ключичной линии. Сзади – отмечается притупление в шестом межреберье по средне-ключичной линии.

Топографическая:

-Верхняя граница легких: справа слева

высота стояния верхушек спереди 2см. 2см.

высота стояния верхушек сзади на уровне 7 шейного позвонка

ширина полей Кренига 5см. 4см.

-Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии край 6 ребра 6 ребра

по среднеключичной 7 реб. Не опред.

по передней подмышечной 7 реб. 7 реб.

по средней подмышечной 8 реб. 8 реб.

по задней подмышечной 9 реб. 9 реб.

по лопаточной 10 реб. 10 реб.

по околопозвоночной 11 реб. 11 реб.

Экскурсия нижнего края легких 2 см. 3 см.

Дыхание жесткое. Над поверхностью правого легкого в области 5 и 6 межреберья по средне-ключичной линии выслушиваются звонкие мелкопузырчатые влажные хрипы. Бронхофания усилена справа.

Система органов кровообращения

Вены шеи не выбухают, положительного венозного пульса, «пляски каротид» нет. Выпячиваний в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушечного толчка, в эпигастральной области, в области восходящей части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет. Дрожания в области сердца, болезненности при пальпации и зон гиперстезии нет.

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет. Пульсации в дополнительной точке слева от грудины нет. Систолицеского дрожания на аорте и диастолического на верхушке нет.

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца

- правая - на 1см. кнаружи от правого края грудины

- левая - на 1см. изнутри от левой среднеключичной линии

- верхняя - на уровне 3 ребра

- поперечник - 13см.

- ширина сосудистого пучка – 5см.

Конфигурация сердца нормальная.

Абсолютная тупость сердца:

Границы абс. тупости сердца

- правая – по левому краю грудины

- левая – на 1см. кнутри от левой границы относительной тупости

- верхняя- на уровне 4 ребра

Тоны сердца ритмичные, чсс 90 в мин.

1 тон - на верхушке приглушен

2 тон - на аорте акцентирован

Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.

Исследование пульса

Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямки не определяется, двойного тона Траубе и двойного Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 90 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 130\90 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл. брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр ротовой полости. губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок. границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Поджелудочная железа:

Жалоб на боли в верхних отделах живота слева, тошноту, рвоту, метеоризм, поносы, запоры нет.

При пальпации железа безболезнена, не увеличена, не уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.

Система органов мочеотделения

Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.

Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.

Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.

Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.

Система половых органов

Жалоб на боль в области низа живота, в паху, пояснице, крестце, в области наружных половых органов нет. Половая функция нормальная. Молочные железы развиты умеренно, кожные покровы бледно розового цвета. Пигментации, локальных отеков, в виде «лимонной корочки», втяжений не наблюдается.

Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, озноба, судорог, мышечную слабость нет.

Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.