ХОБЛ: симптомы, лечение

Для инструментальной объективизации тяжести процесса применяют измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) – NICE Grading of Severity of Airflow Obstruction: тяжесть обструкции

<30

ХОБЛ развивается в основном у людей в возрасте от 40 лет, прогрессирует медленными темпами. Тяжелое и крайне тяжелое течение заболевания в основном приходится на возраст от 55 до 65 лет. Обычно больные с таким диагнозом долгие годы находятся под наблюдением врачей, что дает более высокие шансы поставить правильный и точный диагноз. Когда состояние человека становится крайне тяжелым, он впадает в кому, часто происходит госпитализация в ОРИТ. Но стоит знать, что радикально помочь этим больным врачи не в силах.

Медики должны также помнить: не всем пациентам можно помочь. И не все пациенты с тяжелой декомпенсацией ХОБЛ должны поступать в отделение реанимации и интенсивной терапии. Если больного все же привезли в ОРИТ, медики должны стараться избегать проведения инвазивной ИВЛ, если у человека отмечается декомпенсациея ХОБЛ. В большинстве случаев больного привозят в отделение в стадии декомпенсации, с тяжелой дыхательной недостаточностью и проявлениями легочного сердца.

Сонливость человека может говорить о сопутствующей гиперкапнии. Сатурация крови — ниже 90-92%. В этой фазе заболевания часто терапия бронходилататорами и кортикостероидами не дает нужного, ожидаемого эффекта. Лечащему врачу приходится перевести больного на управляемое дыхание. Состояние человека в таких случаях, как правило, становится лучше. Но дальше перед медиками встает куда более сложная, часто неразрешимая, задача – как отключить больного от аппарата искусственной вентиляции легких?

Мониторинг

Всем больным нужно назначить рентгенографию легких. Проводят контроль АД, частоты сокращений сердца, ЭКГ, газов крови, пиковой скорости выдоха, электролитов крови, гематокрита, глюкозы, креатинина, сатурации крови.

Лечение

Лечение проводить в указанном порядке. Сначала начинают оксигенотерапию при помощи носовых катетеров со скоростью 1-2 л в минуту. Большая скорость оксигенации, особенно у пациентов с серьезной гиперкапнией (сонливость является клиническим проявлением гиперкапнии), может вызвать развитие апноэ. Далее скорость подачи кислорода врачи регулируют, чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации (сатурации 88-92%). Больной занимает вынужденное сидячее или полусидячее положение. Нельзя укладывать больного лежа в постель.

Следует обеспечить венозный доступ с использованием периферических венозных катетеров. Если человек находится в коме, есть признаки тяжелой дыхательной недостаточности, нужно сразу провести интубацию трахеи и начать ИВЛ.

Бронходилататоры

Большинство людей с ХОБЛ в стадии декомпенсации умеренно реагируют на бронхолитическую терапию. Если человек до попадания в ОРИТ принимал бета-2-агонисты или холинолитики, то лучшим решением врача будет продолжить ингаляцию того бета-2-агониста или холинолитика, который ранее давал положительный эффект, эту информацию нужно узнать у самого больного или родственников.

Желательно применять небулайзер с питанием от компрессора, а не от кислорода. Учитывая низкую чувствительность больных к бронхолитикам, во всех тяжелых случаях комбинируют бета-2-агонисты и холинолитики.

Препараты для небулайзерной терапии при ХОБЛ :

  • Сальбутамол 2,5 мг (Беротек 1 мг = 20 капель) с интервалами от 30 мин до 4-6 ч;
  • Ипратропиума бромид (также продается под названием Атровент) 0,5 мг (40 капель) с интервалами от 2 часов до 4-6 ч;
  • Беродуал 2,0 мл (40 капель), делая интервалы 2-6 часов. Беродуал – комбинированное бронхоспазмолитическое лекарственное средство, которое содержиит 2 бронхорасширяющих вещества: фенотерол (бета-2-агонист) и ипратропиум

При отсутствии небулайзера можно применить дозированные аэрозольные бета-2-агонисты короткого действия – тербуталина сульфат (аналог: Bricanyl®), сальбутамол (аналог: Вентолин), Беродуал (комбинированный препарат), фенотерол гидробромид (Беротек), и (или) холинолитики – ипратропиум (атровент), окситропия бромид (аналог: Оксивент). Эффективность будет больше, если дозированный ингалятор снабжен спейсером.

В начале терапии человек сразу ингалирует от 3 до 6 доз. При отсутствии эффекта ингаляцию нужно повторить через 20 минут. В дальнейшем ингаляции проводятся в соответствии с инструкцией к препарату. При использовании указанных лекарств нужно учитывать противопоказания: выраженная гипертензия, нарушения ритма и т.д. И контролируйте концентрацию калия в плазме, если пациент получает бета-2-агонисты – возможно быстрое развитие гипокалиемии.

Его используют в случае неэффективности бета-2-агонистов и холинолитиков или невозможности их применения. Нельзя вводить эуфиллин. если пациенту до поступления вводили его регулярно. Нагрузочная доза препарата: 2-4 мг на 1 кг тела больного в течение 20 минут в/в (10 мл 2,4% эуфиллина).

Поддерживающая терапия: 0,5мг/кг в час. При застойной сердечной недостаточности, тяжелых заболеваниях печени, пневмониях следует применять такую дозировку: 0,25 мг/кг/час. При использовании аминофиллина обозначенные дозировки уменьшают на двадцать процентов. Введение эуфиллина рекомендуется продолжать до заметного улучшения состояния человека – в среднем 24 часа, иногда и более длительный срок.

Кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды приписывают лишь пациентам с доказанным клиническим или спирометрическим ответом или при ОФВ1 менее 50% от должной или при повторяющихся обострениях. Длительно применять системные кортикостероиды нельзя. Эффект от этих препаратов развивается в основном через 2-4 часа от начала приема (в среднем 2-6 часов), эффективность невысокая.

При тяжелом обострении, если человек не способен самостоятельно принимать препараты, преднизолон (дексаметазон. гидрокортизон в соответствующих дозировках) в дозе 0,5-1 мг/кг через 6 часов внутривенно в течение 2 чуток. Затем суточную дозу медики уменьшают до 40-60 мг в сутки. В более легких случаях нужно назначить преднизолон таблетикрованный по 5-10 мг 4 раза в сутки. Длительность приема системных кортикостероидов – 10-14 суток.

N-ацетилцистеин

N-ацетилцистеин, который назначают в дозе 1200 мг в сутки во время обостерения, способствует более быстрому улучшению состояния человека.

Выраженные нарушения дренажа мокроты

При наличии вязкой, трудно откашливаемой мокроты, нужно провести мероприятия, которые способствуют ее разжижению и усилению дренажа. В начале проводимые процедуры могут ухудшить состояние пациента за счет увеличения объема мокроты и усиления бронхоспазма.

Медики должны объяснить пациенту необходимость этих процедур и предупредить о том, что сначала его состояние может стать хуже. В зависимости от имеющихся в наличие препаратов и клинической ситуации, врачи назначают:

  • N-ацетилцистеин (Флуимуцил) небулайзером – небула 3 мл 10% раствор, 1-2 раза в сутки;
  • Ингаляцию раствора фуросемида (лазикса ) 0,5-1 мг на 1 кг тела больного. В день провести 2-3 сеанса. Данное лкарство уменьшает вязкость мокроты, почти всегда хорошо переносится больными;
  • При большом количестве гнойной вязкой мокроты у человека можно приписать ему ингаляцию 3-7,5% хлорида натрия. Этот метод не всеми хорошо переносится. Ингаляции следует проводить, используя 5-10 мл р-ра, через 3-4 часа. Перед каждой ингаляцией натрия хлорида делают ингаляцию бета-2-агонистами;
  • Ингаляции рекомендуется чередовать с сеансами по 10-15 мин ВЧИВЛ (усиливает дренаж мокроты);
  • При сильном, мучительном кашле можно назначить пациенту ингаляцию лидокаина 1% – 5,0.

Инфузионная терапия

Если может принимать жидкость и пищу, вводится обычно принимаемый больным объем. Если есть нарушения сознания, такому пациенту проводят зондовое питание. В редких случаях больные нуждаются во внутривенной инфузионной терапии. Критерии эффективности такие: восстановление диуреза более 60мл/час, уменьшение сухости кожных покровов, уменьшение жажды, гематокрит в границах 0,35-0,40.

Гиперволемия и большие объемы жидкости противопоказаны. При ЦВД более 12 см вод. ст. инфузионную терапию нужно прекратить. Повышенное артериальное давление снижается по мере улучшения состояния больного, обычно не нужно медикаментозное лечение. Если САД менее 90 мм рт. ст. нужно применить введение вазопрессоров (допамин, эпинефрин).

Профилактика венозных тромбозов и эмболий

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является частой причиной декомпенсации при ХОБЛ. При аутопсии ТЭЛА фиксируют у каждого 4-го пациента из тех, что попали в больницу с диагнозом «обострение ХОБЛ». По этой причине профилактику тромбозов глубоких вен и ТЭЛА врачи проводят практически всем больным с обострением ХОБЛ, если не найдено противопоказаний.

Низкомолекулярные гепарины, используемые в обычных профилактических дозах, вызывают меньшее количество побочных эффектов и являются более удобными в применении. Терапия длится в среднем от 7 до 14 суток (до улучшения состояния и активизации пациента).

Антибиотики

Очень часто декомпенсация ХОБЛ связана с инфекционными процессами – синуситы, пневмонии, бронхит и проч. Поэтому практически все пациенты нуждаются в приеме антибиотиков. При хронической обструктивной болезни легких наиболее частыми возбудителями, провоцирующими воспаление, являются: пневмококк, гемофильная палочка, различные вирусно-бактериальные ассоциации. В соответствии с этим, препаратами выбора являются респираторные фторхинолоны (гемифлоксацин. моксифлоксацин), защищенные аминопенициллины (пиперациллин/тазобактам, амоксициллин/клавуланата), современные макролиды.

Если больной до поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии долгий срок находился в стационаре, есть большая вероятность присоединения госпитальной граммотрицательной флоры, в основном синегнойной инфекции. Этомедикам следует учитывать при назначении антибиотиков (цефоперазон, цефтазидим).

Неинвазивная и инвазивная вентиляция легких

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ), считается самым главным новшеством в консервативной терапии больных с декомпенсацией ХОБЛ за последние годы. Метод позволяет уменьшить внутрибольничную смертность и сроки госпитализации больных, уменьшает потребность в инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). НИВЛ облегчает перевод человека на самостоятельное дыхание после инвазивной ИВЛ. Но нужна современная дыхательная аппаратура и соответствующий мониторинг.

Показания к неинвазивной вентиляции легких

НИВЛ назначается при наличии хотя бы одного из следующих состояний:

  • Респираторный ацидоз (pH равен или менее 7,35 и/или PaCO2 равен или более 6,0 кПа, или 45 мм рт. ст.);
  • Тяжелая одышка с клиническими признаками усталости дыхательных мышц и/или повышенной нагрузки на дыхательные мышцы (парадоксальное движение живота, участие вспомогательных дыхательных мышц или втяжение межреберных промежутков).

Для перечисленных целей пригодны режимы с поддержкой по давлению, которых всего три: Pressure support; BiPAP; Proportional Assist. Применение полной шлем-маски является самым комфортным для пациента вариантом.

Опытные врачи знают, что нужно выполнить определенный отбор пациентов. Человек должен находиться в ясном сознании, иметь стабильные показатели гемодинамики, иметь желание сотрудничать с доктором. Если нет улучшения состояния больного (сатурация, газы и рН крови, ксимптомы) на протяжении 1-2 ч после начала НИВЛ следует подумать о необходимости ИВЛ.

Показания к инвазивной вентиляции легких

Наличие любого из перечисленных далее признаков может служить основанием к проведению искусственной вентиляции легких:

  • Неспособность к эвакуации бронхиального секрета, нарастающее утомление и истощение человека;
  • Остановка дыхания или сердечной деятельности;
  • Непереносимость или неэффективность НИВЛ;
  • Появление предвестников комы;
  • Брадикардия или артериальная гипотензия;
  • Нарастание гиперкапнии больше 60 мм ртутного столбца на фоне гипоксемии (РаO2 55-65 мм рт. ст. Sp02 мене 90%);
  • Дыхательные паузы с потерей сознания или ощущением удушья.

Технология проведения ИВЛ

На начальном этапе ИВЛ применяют аналогичные подходы таковым при обострении бронхиальной астмы. Вентиляция с управлением по давлению (PCV) может быть методом выбора у пациентов с выраженной гипоксемией и гиперкапнией. Рекомендуется пытаться сохранить дыхательную активность пациента, для чего существуют вспомогательные режимы вентиляции (BIPAP, SIMV + PSV и др.). И врачам нужно стараться как можно раньше перевести человека на самостоятельное дыхание. Чем короче длительность инвазивной вентиляции, тем ниже летальность у этих больных.

Легочное сердце

Диагноз легочного сердца устанавливают по таким признакам:

  • расширение тени сердца на рентгенограмме органов грудной клетки,
  • набухание яремных вен,
  • гипертрофия правого желудочка,
  • ЭКГ-признаки,
  • наличие периферических отеков.

Эхокардиографией можно сделать подтверждение дисфункции правого желудочка, так поскольку отеки не во всех случаях связаны с правожелудочковой недостаточностью и легочной гипертензией. Для уменьшения задержки жидкости больному вводят внутривенно фуросемид из расчета 1мг/кг.

Препараты, которые лучше не назначать при обострении ХОБЛ

Назначение сердечных гликозидов и ингибиторов АПФ при легочном сердце не рекомендуется. Нарушена регуляция дыхания при тяжелом обострении ХОБЛ, и многие лекарства могут эти нарушения усугубить. Нужно стараться без крайней необходимости не назначать седативные средства (особенно из группы бензодиазепинов), антидепрессанты, наркотические анальгетики, как во время искусственной вентиляции легких, а тем более – без ИВЛ.