Медикаментозное лечение

Европейским протоколом утверждены препараты для лечения легочной артериальной гипертензии:

• Антагонисты рецепторов эндотелина (ERA)

Эти препараты направлены в противовес пагубным последствиям эндотелина, вещества, которое, как считается, производится в избытке у больных ЛАГ и которое вызывает вазоконстрикции (сужение) сосудов.

Два препарата ERA предназначены для использования при ЛАГ в Европе:

амбризентан (ambrisentan)

траклир

ERA являются пероральными препаратами.

• Фосфодиэстеразы типа-5 ("ФДЭ-5"), ингибиторы

Ингибирование ФДЭ-5 ферментов приводит к вазо-дилатации через азотную окись. Кроме того, ингибиторы ФДЭ-5 оказывает антипролиферативное действие.

Два ингибитора ФДЭ-5 предназначены для использования при ЛАГ в Европе:

Силденафил (Виагра, Ревацио)

• Простаноиды

Простациклин имеет очень сильное сосудорасширяющее действие. Клиническое использование простациклина стало возможным синтетическим аналогам.

Три простаноида одобрены для использования в Европе:

Илопрост (вентавис)

трепростинил

эпопростенол

Простаноиды вводятся ингаляционно (илопроста), подкожно (трепростинил) или внутривенно (eoprostenol).

Параллельно с основным лечением, необходимо проводить общую терапию, которая включает:

• Блокаторы кальциевых каналов (БКК)

Препаратами первого ряда в лечении легочной гипертензии считаются блокаторы кальциевых каналов. Это простой и дешевый подход к длительной терапии этого заболевания. По данным S. Rich et al. (1992), при хорошем ответе на такую терапию блокаторы кальциевых каналов обеспечивают 95% пятилетней выживаемости.

Действие блокаторов кальциевых каналов (антагонистов кальция) заключается в том, что они тормозят переход ионов кальция внутрь клеток сердца и кровеносных сосудов. В результате такого эффекта снижается тонус гладкой мускулатуры стенки сосудов, уменьшается сила сокращения миокарда и потребность сокращающегося сердца в кислороде, а также увеличивается коронарный кровоток. Эти препараты часто используются в лечении легочной гипертензии.

В зависимости от конкретного препарата и дозы, БКК назначают от одного до трех раз в день. Некоторые БКК вводят внутривенно, как правило, в условиях стационара, для контроля частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления.

Наиболее часто пациентам с ЛГ назначают: нифедипин, дилтиазем и амлодипин.

Ранее БКК для лечения ЛГ использовались более широко, но современные исследования показали, что эти препараты подходят лишь небольшой части пациентов с ЛГ (менее 10%). БКК, как правило, назначают пациентам с ЛГ, которые прошли тестирование во время сосудорасширяющей катетеризации правых отделов сердца.

Многие эксперты согласны с тем, что эти лекарства должны вводиться очень осторожно, а увеличивать дозу можно только с учетом переносимости. Электрокардиографический контроль особенно важен при назначении БКК из группы верапамила, так как у этих препаратов преимущественно выражено влияние на сердце. Побочные эффекты могут включать головную боль, головокружение, покраснение лица, чувство жара («приливы»), особенно в начале лечения, резкое снижение АД, отеки ног в области стоп и лодыжек, рук в области локтей.

• Дигоксин

Применение дигоксина приводит к повышению эффективности сердечных сокращений и снижению потребности миокарда в кислороде, а также уменьшает частоту сердечных сокращений и тормозит проведение возбуждения. Дигоксин при ЛГ назначается с особой осторожностью. Из-за риска аритмогенного действия дигоскин применяется только в случае декомпенсированной правожелудочковой недостаточности.

Побочные действия чаще возникают при приеме больших доз. Признаками передозировки дигоксином являются различные нарушения ритма сердца. Из побочных действий, не связанных с работой сердца, наиболее часто возникающими являются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, такие, как отсутствие аппетита, тошнота, рвота и понос. Могут возникать слабость, усталость, апатия, головная боль, нарушения зрения (двойное зрение, светобоязнь, мелькание «мушек» перед глазами), депрессия и даже психоз.

Дигоксин может взаимодействовать с другими лекарствами. Анализ крови для определения уровня дигоксина может помочь определить необходимую дозу для каждого пациента и поможет избежать побочных эффектов.

• Варфарин (антикоагулянты)

Показания для назначения оральных антикоагулянтов (ОАК) у больных ЛГ связаны с традиционными факторами риска венозных тромбоэмболий, такими, как сердечная недостаточность, малоподвижный образ жизни, а также предрасположенностью к тромботическим изменениям в легочных сосудах.

Варфарин является препаратом, который «разжижает» кровь и препятствует ее свертываемости, вследствие чего наиболее частым проявлением побочного действия варфарина являются кровоизлияния.

Обязательным условием терапии варфарином является строгое соблюдение приема назначенной дозы препарата. Ежедневная доза варфарина должна приниматься один раз в день в одно и то же время.

Контроль дозы варфарина опеределяется исследованием крови. Целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) при первичной ЛГ составляет 1,5-2,5. При других формах ЛГ решение о назначении варфарина должно в каждом случае приниматься индивидуально на основании оценки соотношения риск/эффективность.

Очень важно:

Варфарин взаимодействует со многими лекарственными препаратами, которые могут увеличить или уменьшить его влияние. Рациональными в этой связи следует признать рекомендации: пациенту - советоваться с врачом в отношении каждого нового лекарственного препарата, добавляемого к лечебному режиму, уже включающему варфарин; врачу - тщательно знакомиться с инструкциями к новым лекарственным препаратам на предмет их взаимодействия с варфарином и при возникновении сомнений чаще контролировать МНО.

• Диуретики

Диуретики обычно называют мочегонными препаратами, так как их эффект связан с тем, что они способствуют выведению из организма лишней жидкости. Такое действие приводит к уменьшению объема циркулирующей крови в организме, а в результате - к снижению артериального давления и уменьшению нагрузки на сердце, что очень важно при лечении ЛГ.

Несмотря на свою эффективность, диуретики, особенно при неправильном их назначении и применении, могут привести к довольно серьезным проблемам. Это связано с тем, что при выведении из организма почками излишней жидкости, вместе с ней обычно выводятся и соли, но, к сожалению, далеко не в том же соотношении, что характерно для межклеточной жидкости. В результате потери солей, особенно калия и кальция, могут отмечаться нарушения функции сердца и почек (обезвоживание организма, пониженное артериальное давление, химический дисбаланс в крови), поэтому во время приема диуретиков нужно регулярно контролировать АД и состояние функции почек у пациентов.

В 1990-х годах врачи обнаружили, что диуретики хорошо помогают пациентам, даже если назначать их не только в высоких, но и в низких дозах. Пониженная доза - это эквивалент не более 25 мг дихлотиазида («базовое» мочегонное лекарство) в сутки. До этого больные часто принимали по 50 мг дихлотиазида в день и весьма страдали от его побочных эффектов. Оказалось, что снижение дозировок диуретиков уменьшило их побочные эффекты в несколько раз, а лечебное действие при этом сократилось незначительно.

• Кислород

Кислород — основной элемент, который участвует во всех энергетических процессах организма, обеспечивая ему нормальную жизнедеятельность. Назначение кислорода показано при всех формах легочной гипертензии. Под его действием уменьшается гипоксия и, как следствие, вазоконстрикция (сужение) сосудов малого круга.

Кислородотерапия относится к наиболее важным жизнеспасающим методам лечения легочной гипертензии. Она основана на дыхании чистым кислородом и позволяет компенсировать дефицит кислорода на клеточном уровне. В отличие от большинства современных лечебных методик, кислородотерапия совершенно безопасна, поскольку кислород практически не имеет противопоказаний и не вызывает аллергических реакций. При этом следует учитывать, что больным легочной гипертензией необходима длительная, иногда пожизненная, кислородотерапия. Кислород назначают пациентам ингаляционно.