ВНИМАНИЕ. Сушеная медведка не применяется в лечении онкозаболеваний.

Туберкулома легких

Туберкулома легких — разнообразного генеза инкапсулированное образование более 10 мм в диаметре с преобладанием казеоза и малосимптомным течением. Туберкулома чаще локализуется в легочной ткани, но также может локализоваться в лимфатических узлах, почках, мозге, половых органах.

Классификация теберкулом по размеру:

- малые (до 2 см);

- средние (2—4 см);

- большие (4—6 см);

- гигантские (более 6 см).

Классификация туберкулом по патогенезу:

истинные — образуются из инфильтратов и очагов:

- гомогенная туберкулома развивается на месте инфильтративного туберкулеза, реже — первичного аффекта или пораженных внутригрудных лимфатических узлов;

- конгломератная туберкулома состоит из близлежащих или частично сливающихся между собой казеозных или фиброзно-казеозных очагов. Образуется преимущественно из очагового туберкулеза, реже — диссеминированного;

- слоистая туберкулома возникает вследствие многоразовых обострений, когда каждый раз в патологический процесс вовлекается близлежащая легочная ткань, которая в последующем некротизируется и отграничивается капсулой;

псевдотуберкуломы (ложные) — образуются при заполнении каверны казеозными массами и вследствие воспалительной или рубцовой облитерации дренирующего бронха.

Классификация туберкулом по характеру течения:

- туберкуломы со стабильным течением — сохраняются продолжительное время без динамических изменений;

- туберкуломы с регрессирующим течением — медленно уменьшаются, постепенно на их месте образуются очаг или фиброзные изменения;

- туберкуломы с прогрессирующим течением — со временем развивается процесс распада.

Патоморфология. В гомогенной туберкуломе казеоз представлен однородной массой. Слоистая туберкулома состоит из слоев некроза, разделенных между собой кольцами соединительной ткани, которая ранее образовывала капсулу.

В активной фазе казеоз в туберкуломе окружен слоем специфических грануляций (эпителиоидные и единичные гигантские клетки) и капсулой. В неактивной фазе казеоз окружен только фиброзной капсулой.

Клинические проявления. При туберкуломе туберкулезная интоксикация выражена слабо. При перкуссии — притупление легочного звука лишь в случаях, когда туберкулома более 4 см в диаметре. С прогрессированием туберкуломы усиливается интоксикация, на фоне везикулярного дыхания могут выслушиваться влажные хрипы, которые возникают только в случае распада туберкуломы. Появляется мокрота, в которой обнаруживают МВТ.

Рентгенологические признаки туберкуломы. Тень округлой формы, не связанная с корнем легкого. На фоне гомогенной округлой тени возможны включения петрификатов, что отличает туберкулому от периферического рака легкого. При прогрессировании процесса определяется просветление чаще серповидной формы, размещенное эксцентрично.

Формирование полости распада в периферических отделах возникает по причине прилегания к капсуле отделов, богатых кровеносными сосудами. В центральных отделах туберкуломы отсутствуют кровеносные сосуды, поэтому протеолитические ферменты в эту область не проникают и расплавление казеозных масс не происходит. Появление щелевидной полости в туберкуломе свидетельствует о ее распаде или усыхании казеозных масс и отслоении их от капсулы туберкуломы. Данные рентгенограммы всегда необходимо сравнивать с результатами клинического обследования.

Лечение. Назначают антибактериальную терапию согласно первой, второй или третьей клинической категории. У 50—60 % больных наблюдают прогрессирование туберкуломы. В таких случаях рекомендуют экономную резекцию легких, поскольку даже продолжительное антибактериальное лечение не приводит к излечению. Вопрос о хирургическом лечении решают, когда диаметр туберкуломы превышает 6 см и с учетом социального статуса больного. Больным, которые не могут продолжать свою профессиональную деятельность в связи с активным туберкулезным процессом (учителя, работники детских учреждений, бытового обслуживания, пищевой промышленности и др.) также рекомендуют хирургическое лечение. В случае, когда размер туберкуломы более 4 см, и пожизненно состоят на учете в туберкулезном диспансере.

Исходы:

благоприятный — рубцевание, которое может наступить при отторжении казеозных масс через бронх;

относительно благоприятный (стабилизация процесса) — увеличение в капсуле фиброза и частичное замещение казеозных масс соединительной тканью;

неблагоприятный (прогрессирование процесса) — казеоз расплавляется и переходит на капсулу и стенку бронха, а затем проникает в его просвет. На месте туберкуломы формируется каверна. Распространение процесса по бронхам способствует появлению очагов обсеменения.

Дифференциальная диагностика. Туберкулому относят к так называемым шаровидным образованиям в легких, которые на рентгенограммах представлены синдромом округлой тени. Подобную рентгенологическую картину имеют более 70 различных заболеваний. Клинические симптомы при этих заболеваниях на ранних стадиях чаще всего отсутствуют, поэтому для их распознавания большое значение имеют рентгено-, томографические, инструментальные и гистологические методы исследования.

Наиболее часто дифференциальную диагностику туберкуломы проводят с периферическим раком легких, метастазами опухолей в легких, доброкачественными опухолями (аденомой, гамартомой, гамартохондромой), ретенционными кистами, артериовенозной аневризмой (ангиомой), аспергиллемой.

Периферический рак легкого. Своевременность диагностики имеет важное значение, поскольку определяет дальнейшую тактику врача и судьбу больного.

Диагностические критерии:

- чаще болеют мужчины старше 40 лет;

- начало бессимптомное, в дальнейшем появляется сухой кашель, боль в груди (не связанная с актом дыхания), кровохарканье, одышка при относительно небольших размерах округлой тени;

- низкая чувствительность к туберкулину;

- рентгено- и томографические признаки:

опухоль размером до 2 см — неправильной полигональной формы, расположена на фоне незначительно измененного легочного рисунка. Контуры нечеткие (бугристые или лучистые), вырезка Риглера. Интенсивность тени низкая или средняя;

опухоль диаметром 2,5—3 см — тень приобретает правильную шаровидную форму, бугристость становится более выраженной, хорошо визуализирована лучистость;

опухоль диаметром 3 см и более — форма приближается к округлой, контуры более четкие;

при метастазировании тень опухоли связана "дорожкой" с корнем, в котором обнаруживают увеличенные лимфатические узлы;

- раковые клетки в мокроте или материале, взятом при ФБС, которую дополняют катетеризацией бронха;

- в трудных диагностических случаях проводят торакотомию.

Метастазы опухоли в легких в виде округлых теней чаще бывают множественными, туберкулома — одиночной. Трудности в диагностике возникают при наличии солитарного метастатического узла. Тени метастатических опухолей менее интенсивные, чем туберкуломная, однородные, расположены на фоне неизмененного легочного рисунка, без "дорожки" к корню. Они крайне редко распадаются. Клиническая картина у таких больных определяется первичной опухолью. Иногда в анамнезе — сведения о перенесенных операциях по поводу онкологического заболевания.

Доброкачественные опухоли и заполненные кисты протекают бессимптомно. Клинические проявления возможны в случае, когда они достигают значительных размеров, что не характерно для туберкуломы. При этом развиваются симптомы сдавления соседних анатомических структур. В случае нагноения кисты развиваются симптомы интоксикации (высокая температура тела, лейкоцитоз), что не характерно для туберкуломы.

На рентгено- и томограммах заполненные кисты и доброкачественные опухоли, как и туберкулома, имеют четкие контуры. Их структура чаще однородная, хотя при хондромах обнаруживают костные включения (преимущественно центрально расположенные), в то время как обызвествления при туберкуломе в основном расположены по периферии тени. Легочная ткань вокруг доброкачественных опухолей и кист не изменена. Если они достигают значительных размеров, то возможна деформация легочного рисунка вследствие склеротических изменений. Эти образования продолжительно сохраняют размеры и характеризуются медленным ростом. Проведение КТ позволяет дифференцировать заполненные кисты и доброкачественные опухоли от туберкулом.

В доброкачественных опухолях и ретенционных кистах не образуются полости распада. МВТ в мокроте и атипичные клетки отсутствуют.

Аденома легких развивается из эпителия бронхов.

Диагностические критерии:

- клинические симптомы выражены неярко и не имеют характерных признаков;

- рентгенологические признаки — округлое образование с четкими ровными контурами, однородной структуры, полости распада и включения извести отсутствуют;

- при проведении ФБС — характерная рентгенологическая картина при сохранении анатомической связи опухоли с бронхом: у проксимального полюса опухоли, направленного в сторону корня легкого, видно расширенную "культю" бронха с вогнутой линией обрыва, которая соответствует контуру опухоли.

Гамартома, гамартохондрома (от греч. hamartia — ошибка, недостаток) — доброкачественная врожденная (не эпителиальная) опухоль, которая возникает вследствие порока эмбрионального развития зародышевой ткани. Имеет округлую или овальную форму 0,5—5 см в диаметре. Состоит из элементов бронхиальной стенки (хрящевой ткани) и легочной паренхимы.

Диагностические критерии:

- локализация — в любом отделе легкого, чаще в нижней доле справа;

- течение бессимптомное, поэтому гамартому обнаруживают случайно при рентгенологическом обследовании;

- рентгенологические признаки — опухоль имеет четкие контуры, хаотически расположенное обызвествленное содержимое чаще в виде центрального конгломерата, полость распада (даже незначительная) отсутствует, легочный рисунок вокруг гамартомы неизменен;

- отсутствие роста при последующих рентгенологических обследованиях в течение многих лет.

Ретенционная киста — расширенный бронх, то есть вентильный или ретенционный бронхоэктаз, при котором проксимальный участок бронха резко сужен или облитерирован. В первом случае образуются воздушные, во втором — заполненные (слизью) кисты. Особую форму имеют ретенционные кисты, которые формируются при перекрытии просвета бронха рубцовой деформацией после туберкулезного или неспецифичного воспалительного процесса. Заполненная жидким содержимым киста приобретает форму растянутых разветвлений бронхов, которые напоминают пальцы перчатки или карточное сердце. Более четко форму ретенционной кисты можно определить при многопроекционном рентгенологическом исследовании.

Содержимое ретенционной кисты бывает туберкулезного генеза, то есть представляет собой казеоз. В этом случае характерно обнаружение на рентгенограмме обызвествления по краю или в толще тени растянутого бронха.

Диагностические критерии:

- клиническое течение — бессимптомное;

- торпидное течение;

- рентгенологические признаки — наличие однородного, как правило, одиночного, малоинтенсивного образования, которое повторяет форму и направление растянутого бронха с его дистальными ветвями. Тень ретенционной кисты не имеет распада, контуры четкие, почти всегда волнистые, полициклические, бугристые. Преимущественная локализация в III и аксиллярном субсегменте верхней доли, средней доле и S7, S8 сегментах;

- на бронхограмме — ампутация сегментарного бронха возле устья, а субсегментарного — в месте его отхождения от сегментарного бронха.

Артериовенозная аневризма (ангиома), как правило, является результатом эмбрионального порока развития. Часто ангиомы сочетаются с телеангиэктазиями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов.

Диагностические критерии:

- при малых размерах ангиомы симптомы отсутствуют, при значительных — цианоз, головокружение, кровохарканье, возможно утолщение пальцев в виде барабанных палочек;

- над малыми ангиомами перкуторные и аускультативные изменения отсутствуют, над крупными пальпаторно иногда ощущают шум "кошачьего мурлыкания", аускультативно — беспрерывный экстракардиальный шум юлы;

- в анализе крови — возможно повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов;

- рентгенологические признаки — гомогенная округлая или узловатая тень с четкими контурами и тенями приводящего и отводящего сосудов (артерии и вены), которые тянутся от ангиомы к корню (симптом кометы). Преимущественная локализация — в нижних отделах легких;

- при ангиографии — контрастирование образования.

Аспергиллема (наиболее изученный и частый вариант аспергиллеза) — локальная внутриполостная опухолеподобная форма аспергиллеза. Аспергиллез вызывается плесневыми грибами, поражает преимущественно бронхолегочную систему, начинается остро или латентно.

Аспергиллема развивается у лиц со сниженным иммунитетом. Широкое применение антибиотиков способствует развитию грибковых поражений, в том числе аспергиллеза. Споры аспергилл попадают в полости бронхоэктазов, санированных каверн, прорастают и формируют шарообразную массу. Если аспергиллема развивается у больного с туберкулезом или на фоне посттуберкулезных изменений, то ее иногда ошибочно диагностируют как туберкулому.

Постепенное нарастание слабости, потливости, повышение температуры тела, кровохарканье — симптомы, которые наблюдают при обоих заболеваниях. В анализе крови при аспергиллеме — эозинофилия. Туберкулиновая проба положительная у лиц, инфицированных туберкулезом.

Диагностические критерии:

- течение инаперцептное или сопровождается периодическими обострениями и слабо выраженными признаками интоксикации;

- основные клинические симптомы наблюдают при функционировании бронхолегочного дренажа — кашель со значительным количеством мокроты и гнилостным запахом (зеленоватые хлопья — это скопления мицелия гриба, коричневатые клубочки диаметром 1 мм — это мицелий, десквамированный эпителий, эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена), кровохарканье;

- локализация преимущественно в верхних отделах правого легкого;

- рентгенологические признаки — в легких затемнение (плотное сплетение мицелия), расположенное внутри каверны. Затемнение имеет однородную структуру и четкие очертания. Между стенкой полости и сплетением мицелия находится прослойка воздуха. Сплетение мицелия иногда свободно лежит в каверне или прикрепляется к нижнему краю стенки и может смещаться при изменении положения тела — симптом погремушки;

- данные анализа крови — эозинофилия.

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь

Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем .