ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ

Туберкулез легких до настоящего времени остается достаточно распространенным заболеванием, а хирургические методы его лечения применяются во все увеличивающихся размерах. В хирургическом лечении нуждаются 15-20% впервые заболевших, причем в случаях хронических форм туберкулеза (фиброзно-кавернозный, цирротический и др.) оперативные вмешательства бывают показаны практически всем больным. Возможности консервативного лечения таких пациентов минимальны. Однако около 65-80% больных с хроническими формами туберкулеза ко времени обращения за хирургической помощью оказываются неоперабельными в связи со значительным поражением легких, низкими функциональными резервами, сопутствующими заболеваниями. Поэтому так важно своевременное направление таких больных в хирургические стационары для возможно более раннего оперативного лечения.

Этиология и патогенез. Туберкулез вызывается специфическим возбудителем mycobacterium tuberculosis. Внедрение в ткани возбудителя приводит к воспалительной реакции, специфической чертой которой является формирование бугорков из эпителиоидных и лимфатических клеток, включающих многоядерные клетки. В центре бугорков и в многоядерных клетках находят и возбудителя заболевания. Формирующийся туберкулезный инфильтрат имеет выраженную наклонность к некробиотическим изменениям, в результате которых образуются фокусы казеозного некроза. При расплавлении этих фокусов возникают различной величины полости - каверны. В случаях длительного существования каверны ее стенки и окружающая легочная ткань подвергаются фиброзным изменениям, которые резко ограничивают возможность рубцевания и самоликвидации. В дальнейшем эти длительно существующие туберкулезные каверны или осумкованные фокусы казеозного некроза - туберкуломы являются основной причиной повторных обострений, бронхогенной и гематогенной диссеминации с образованием новых каверн. При затихании воспалительных изменений и уменьшении общих токсикоаллергических реакций заболевание приобретает черты относительно ограниченного инфекционного поражения.

Волнообразность течения хронического туберкулеза легких является важнейшей предпосылкой для хирургического лечения, направленного на ликвидацию локализованного очага заболевания. При этом наиболее благоприятной фазой болезни для выполнения оперативного вмешательства является стадия ремиссии или относительной стабилизации туберкулезного процесса.

Диагностические приемы в обосновании хирургического лечения. Важное значение в оценке тяжести заболевания имеет тщательное клиническое обследование больного. Такие клинические показатели, как дефицит массы тела, количество и характер мокроты, форма грудной клетки и характер дыхания, характеристика сердечных тонов, степень одышки, наличие симптома «барабанных палочек», величина печени и количество выделяемой мочи дают основу для общего представления о состоянии больного. Лабораторные, биохимические и инструментальные методы дополняют клинические данные.

Помимо исследования мокроты на наличие микобактерий и определение их лекарственной чувствительности необходимо также произвести посев мокроты на вторичную микрофлору с изучением ее чувствительности к антибиотикам.

Исследование мочи по Зимницкому свидетельствует о часто имеющихся отклонениях в функции почек.

Рентгенологический метод исследования при туберкулезе легких является важнейшей частью комплекса диагностических исследований. Прямые и боковые рентгенограммы дают возможность составить представление о состоянии легких, средостения, плевральных полостей, отражают структуру и характер патологических процессов. Томограммы позволяют уточнить детали патологических изменений, их более точную локализацию, протяженность, выявить изменения в бронхах.

По показаниям рентгенография и томография могут быть дополнены бронхографией, фистулографией, плеврографией. Весьма полезным диагностическим методом исследования является бронхоскопия, во время которой оценивают состояние слизистой трахеи и бронхов, наличие и характер секрета, подвижность различных отделов бронхиального дерева, наличие деформации бронхов и другие признаки. При выполнении процедуры удается с помощью различных приспособлений иссечь для гистологического исследования кусочек слизистой оболочки, грануляционной ткани и др.

Другие дополнительные методы исследования (трансторакальная биопсия иглой, медиастиноскопия, открытая биопсия легкого, торакоскопия, сканирование) обычно используются лишь по определенным показаниям.

Непременным условием в оценке риска операции является изучение состояния сердечно-сосудистой системы (электрокардиография, интегральная реография тела) и всестороннее исследование функции внешнего дыхания. Только после сопоставления и тщательного анализа всех полученных данных решается вопрос о характере и предполагаемом объеме оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение. Показанием к оперативному вмешательству по поводу хронического туберкулеза легкого, прежде всего, являются обширные зоны разрушения легочной ткани, когда величина дефекта несовместима с естественными возможностями ликвидации патологического процесса путем рубцевания. Сюда относятся все случаи кавернозного туберкулеза, не поддающиеся консервативному лечению. Операция показана также при значительных отграниченных участках омертвевшей легочной ткани, но содержащей инфекционное начало; вследствие своей величины эти участки не могут подвергаться эффективной резорбции или полному замещению рубцовой тканью. В эту группу входят различные формы казеозного поражения легких - туберкуломы, крупноочаговые остаточные казеозно-некротические изменения.

Основные сведения о показаниях к хирургическому лечению в зависимости от характера патологических изменений в легких представлены в таблице ниже.

Твердо установленным правилом в настоящее время является обязательное предоперационное специфическое антибактериальное лечение больных. В фазе ремиссии или относительной стабилизации патологического процесса длительность такой предоперационной подготовки больного может составить 1-3 месяца. С этой целью используют наиболее активные противотуберкулезные препараты (стрептомицин, изониазид, ПАСК, этионамид, рифампицин и др.) в сочетании с целенаправленной патогенетически обоснованной терапией, направленной на устранение функциональных расстройств и нормализацию важнейших систем жизнеобеспечения.

Клинические формы и принципы лечения туберкулеза легких (Ю.М. Репин)

Подбор туберкулостатических препаратов для предоперационного лечения должен осуществляться на основе оценки чувствительности микобактерий, в обязательном порядке определяемой у каждого больного. Широко используют дробные переливания свежей крови, белков, витаминов, по показаниям назначают сердечные гликозиды, бронхолитики, антигистаминные препараты, систематическую оксигенацию.

При безуспешности противотуберкулезного лекарственного лечения, особенно у больных с тяжелыми формами туберкулеза легких, терапия может быть дополнена внутривенной гормоно-химиотерапией (Ю.М. Репин). Методика основана на создании высоких бактерицидных концентраций химиотерапевтических препаратов в крови и тканях организма благодаря внутривенному введению специального антибактериального раствора, содержащего наиболее активные специфические препараты в сочетании с высокими дозами биологически активных средств — витаминов и гормонов, предназначенных для нормализации основных обменных нарушений. Больным ежедневно вводят по 450-500 мл лекарственной смеси в течение 30-40 дней. В ее состав входят следующие ингредиенты: тубазид 1,2 г; стрептомицин 500 000 ЕД; АКТГ - 40 ЕД; АТФ 1% - 1,0 мл; гепарин 500 ME; витамины В1 (0,05), В6 (0,01), В12 (100 мкг), С (1,0 г); раствор NaCl 0,9% - 500,0 мл. Использование такой лечебной схемы позволяет уменьшить функциональные расстройства и подготовить больных к оперативному вмешательству.

Объем и тип хирургического вмешательства зависит от особенностей патологического процесса, его распространенности и глубины сопутствующих функциональных нарушений жизненно важных органов.

Многие операции, занимавшие сравнительно недавно доминирующее положение во фтизиохирургии (пережигание спаек при наложении искусственного пневмоторакса, экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс), в настоящее время потеряли свое значение и сейчас почти не применяются.

Современные методы хирургического лечения туберкулеза легких включают три основных вмешательства: радикальные, паллиативные и восстановительные операции.

Удельный вес радикальных операций составляет 80-90% по отношению к первичным фтизиохирургическим вмешательствам. Основой их является резекция легких, направленная на удаление основного очага поражения вместе с зоной наиболее массивной диссеминации. Эффективность таких вмешательств весьма высока.

Паллиативные операции выполняются у 10-15 % больных при невозможности радикальных вмешательств в случаях тяжелых распространенных поражений легких. Основной целью этих операций является сдавление пораженной части легкого или прямое вмешательство на кавернах с целью создания благоприятных условий для рубцевания ткани легкого. Среди многих видов подобных вмешательств сохранили свое значение торакопластика и кавернотомия (кавернопластика).

Эффект всех видов торакопластики создается за счет иммобилизации легкого и его функционального покоя с уменьшением эластического напряжения и улучшением крово- и лимфообращения. Сдавление стенок каверны при этом ведет к ликвидации активного специфического процесса и рубцеванию полости.

Кавернотомия заключается во вскрытии очага нагноения, его тампонаде с последующим открытым лечением вплоть до самостоятельного рубцевания дефекта тканей. В ряде случаев закрытие очищенной и «оздоровленной» полости каверны возможно с помощью мышечной пластики.

Эффективность паллиативных операций не превышает 65-70%, а летальность достигает 6-8%.

Восстановительные операции направлены на устранение осложнений туберкулезного поражения легких и их последствий. Примером таких операций являются реконструктивные вмешательства на бронхах при их рубцовых стенозах, плеврэктомия и декортикация легкого при эмпиеме плевры и т. д. Эти вмешательства позволяют восстановить проходимость бронхов, расправить легкое и в значительной мере восстановить его функцию.