Лейкозы

Лейкозы — первичные опухолевые поражения костного мозга, затрагивающие клоны белых кровяных телец. Из-за проникновения опухолевых клеток в кровоток они могут там накапливаться в огромном количестве (отсюда термин «лейкоз»). Лейкозы делят на острые и хронические. При острых лейкозах происходит размножение незрелых (низкодифференцированных) клеток, а при хронических — размножение созревающих (дифференцирующихся) элементов. В первом случае больные, не получающие лечения, погибают в течение нескольких недель, а во втором живут гораздо дольше.

Две главные разновидности острых лейкозов представлены острой лимфобластной (ALL) и острой нелимфобластной (ANLL) формами. При последней наблюдаются миелоидное, моноцитарное, эритроидное и мегакариоцитарное направления дифференцировки. Двумя главными типами хронических лейкозов являются хроническая лимфоцитарная (CLL) и хроническая гранулоцитарная (CGL) формы. Ежегодно из каждых 100 ООО жителей нашей планеты 9 человек заболевают какой-либо формой лейкоза [по McSween R.N.M. Whaley К. 1994], но в возрастных группах старше 65 лет заболевают уже 69 из 100 ООО человек.

Острые лейкозы. В детском возрасте 80 % составляют острые лимфобластные лейкозы, а у взрослых (старше 15 лет) 85 % представлены острыми нелимфобластными формами. Характерной клеткой при остром лейкозе является низколиФсЪепенттипованная (незрелая) бластная клетка, которая не проходит дальнейшие этапы дифференцировки. В условиях in vitro клеточные элементы, взятые от больного острым лейкозом, дифференцируются до конечных форм только при добавлении в культуру ткани кортикостероидов, гемопоэтических факторов роста и некоторых лекарств. Однако лечение острых лейкозов основано на разрушении лейкозных элементов, а не на модификации их созревания.

Клинические признаки острого лейкоза — это главным образом недостаточность гемопоэза, что приводит к возникновению триады, состоящей из анемии, рецидивирующих инсЬекиий (из-за уменьшения количества нормальных лейкоцитов) и кровотечений (вследствие тромбоцитопении). У детей болезнь начинается внезапно с повышения температуры тела, слабости, бледности, кровоточивости десен, петехий на коже. Нередко присоединяется какая-либо инфекция, и при отсутствии лечения течение заболевания от начала до смертельного исхода может занять лишь несколько недель. У взрослых болезнь развивается более медленно, хотя симптоматика та же.

У 50 % больных количество лейкоцитов в периферической крови увеличено, у 50 % — может быть нормальным и даже несколько уменьшенным. В мазках крови видно, что большинство форменных элементов представлены бластами с высоким ядерноцитоплазматическим соотношением и ядрышками в ядре. Постоянно обнаруживаются анемия и тромбоцитопения. При исследовании аспиратов костного мозга выявляется, что его ткань практически лишена жира и состоит из бластов. Нормальные элементы гемопоэза (особенно нейтрофилы и мегакариоциты) встречаются крайне редко. Кроме того, наблюдается разрастание ткани костного мозга по каналам тел трубчатых костей.

Поражаются многие другие ткани и органы. Наблюдается умеренное увеличение селезенки. Лимфатические узлы увеличиваются при остром лимфобластном лейкозе, но почти никогда при остром нелимфобластном лейкозе. Иногда у детей лимфоидная опухоль тимуса (опухоль Штернберга; К.Sternberg) предшествует развитию Т-клеточного типа острого лимфобластного лейкоза. Известно, что озлокачествленные клетки при остром лимфобластном лейкозе накапливаются в субарахноидальном пространстве, где они избегают разрушающего действия терапевтических средств (кроме больших доз метотрексата). В ликворе, заполняющем это пространство, эффективные концентрации цитотоксических препаратов не достигаются. Поэтому клетки, там находящиеся, представляют собой потенциальный центр, из которого развивается новый рецидив опухоли. Источником нового рецидива острого лимфобластного лейкоза могут стать и скопления опухолевых клеток в гонадах, особенно в яичках. В то же время вовлечение в процесс мягких мозговых оболочек и яичек при остром нелимфобластном лейкозе наблюдается редко.

Диагностика острых лейкозов основывается на клинической симптоматике, картинах крови и пунктата костного мозга. Чтобы правильно выбрать лечение и оценить прогноз, необходимо отличать острый лимфобластный лейкоз от острого нелимфобластного лейкоза (табл. 12.3) и идентифицировать их подтипы. Субклассификация лейкозов базируется на протоколах франко-американобританской (FAB) исследовательской группы, которая рубрифицировала острые лимфобластные лейкозы и острые нелимфобластные лейкозы по строению лейкозных клеток, окрашенных по Романовскому (табл. 12.4 и 12.5). С использованием цитохимических и иммуноцитохимических маркеров, представленных в таблицах, классификационное разделение острых лимфобластных лейкозов и острых нелимфобластных лейкозов стало еще более точным. Лишь около 2 % острых лейкозов у взрослых и примерно 1 % у детей не удается типировать, применяя указанные подходы.

Таблица 12.3. Дифференциально-диагностические признаки острого лимфобластного лейкоза (ALL) и острого нелимфобластного лейкоза (ANLL)