Комбинированное лечение (ФДТ и ДЛТ) метастатического поражения

головного мозга при раке молочной железы

Зайцев А.М. Куржупов М.И. Решетов И.В. Филоненко Е.В.

ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава России

Контакт: Зайцев А.М. e-mail:

В статье рассмотрен случай длительного безрецидивного периода и длительной выживаемости у больной с метастатическим поражением головного мозга раком молочной железы после комбинированного лечения с применением интраоперационной флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии, не входящими в стандартное лечение метастатического поражения головного мозга.

Материалы и методы. Нами приведено ретроспективные наблюдение и анализ комбинированного лечения внутримозгового метастаза рака молочной железы проведенное в МНИОИ им. П.А. Герцена в 2010–2012 гг.

Статистические данные. Рак молочной железы занимает 3-е место по частоте метастазирования и выявляется у 21% больных с метастатическим поражением головного мозга. Продолженный рост внутримозговых метастазов развивается у 46–70% больных, подвергнутых хирургическому удалению метастаза, 69% больных перенесших, СРХ, 52% больных, пролеченных ОВГМ, 28–71% больных получивших СРХ в сочетании с ОВГМ, 20–58% больных, получивших хирургическое лечение в сочетании с ОВГМ.

После выявления метастатического поражения головного мозга, медиана выживаемости больных составляет: без лечения в среднем 1 мес. при добавлении кортикостероидов – 2 мес. после облучения всего головного мозга (ОВГМ) – 6 мес. при использовании стереотаксической радиохирургии – 14 мес. при использовании хирургии или радиохирургии в сочетании с ОВГМ – 15 мес.

Результаты. В 2007–2008 гг. больная получила комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы T2N0M0 IIа стадии (26.10.2007 – радикальная резекция правой молочной железы, затем 4 курса ПХТ по схеме АС и ДЛТ до СОД 50 Гр на правую молочную железу, СОД 44 Гр на правую надключичную область, СОД 40 Гр на правую парастернальную область; с 2008 года получает тамоксифен). 27 и 28 августа 2010 г. развились два генерализованных судорожных приступа с потерей сознания.

При МРТ головного мозга с контрастным усилением (09.09.2010) выявлен метастаз в левую лобную долю, функционально значимая зона (речевой центр Брока), по поводу чего в МНИОИ им. П.А. Герцена 15.09.2010 проведена операция: удаление метастатической опухоли левой лобной доли с ИОФД, ИОФДТ. Послеоперационный период протекал гладко, контрольная МРТ головного мозга с контрастным усилением (16.09.2010) подтвердила удаление опухоли.

В ноябре-декабре 2010 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена проведен курс ДЛТ в СОД 60 Гр, РОД 3 Гр (до СОД 30 Гр – облучение всего головного мозга, затем 30 Гр – локально). Далее пациентка находилась под динамическим наблюдением и при МРТ головного мозга с контрастным усилением (21.11.2011) выявлен рецидив метастатической опухоли в левой лобной доле. 07.12.2011 в МНИОИ проведена операция: удаление метастатической опухоли левой лобной доли с ИОУЗИ, ИОФД, ИОФДТ.

Контрольная МРТ головного мозга с контрастным усилением (08.12.2011) подтвердила удаление опухоли. 15.12.2011 больная выписана и продолжила лечение химиотерапией темодалом до июля 2012 г. В июле 2012 г. при контрольном МРТ головного мозга с контрастным усилением данных за рецидив или появление новых метастатических очагов нет, при комплексном обследовании – данных за прогрессирование рака молочной железы нет.

Данные гистологического исследования: У98188-95/оп (от 07.12.11) – метастаз аденокарциномы;

Т 54672-79/оп (15.09.2010) – метастаз низкодифференцированного аденогенного рака солидного строения, с очагами некроза. 07/29748 (РОНЦ РАМН) – протоковый инфильтративный рак, 3 степени злокачественности; ИГХ – РЭ ++, РП +.

Выводы. Комбинированное лечение внутримозговых метастазов, включающее хирургическое удаление метастаза с интраоперационной флюоресцентной диагностикой и фотодинамической терапией ложа удаленной опухоли с последующей лучевой терапией является высокоэффективным методом лечения внутримозговых метастазов, особенно в функционально-значимых зонах головного мозга, где нет возможности радикального хирургического удаления опухоли без создания грубого неврологического дефицита.

Данное наблюдение показывает также необходимость динамического контроля и наблюдения за больными: у пациентки был выявлен рецидив метастаза на ранней стадии до появления неврологической симптоматики при контрольной МРТ головного мозга с контрастным усилением. При сравнении со статистическими данными, выживаемость больной превысила медиану в 14,8 мес. В нашем наблюдении пациентка жива 23 мес. она социально активна и работает по профессии.

Ключевые слова. метастаз мозга, рак молочной железы, облучение мозга, стереотаксическая радиохирургия, флуоресцентная диагностика, интраоперационная фотодинамическая терапия .

Введение

Проблема борьбы со злокачественными новообразованиями остается одной из приоритетных для современного общества. По прогнозам ВОЗ, за 1999–2020 гг. заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире возрастет в 2 раза: с 10 до 20 млн новых случаев и с 6 до 12 млн регистрируемых смертей [3].

С каждым годом число онкологических больных неуклонно увеличивается, при этом уровень смертности от злокачественных новообразований занимает второе место, уступая таковой от сердечно-сосудистых заболеваний. Одной из наиболее сложных для лечения локализаций является метастатическое поражение головного мозга.

В РФ чёткой статистики по метастатическому поражению головного мозга нет, но считается, что в среднем ежегодно выявляют 14–16 новых случаев на 100000 населения [1, 2]. Рак молочной железы занимает 3 место по частоте метастазирования и выявляется у 21% больных с метастатическим поражением головного мозга [5].

Несмотря на определенные успехи нейроонкологов в лечении больных с метастазами злокачественных опухолей в головном мозге в течение последних лет, отдаленные результаты остаются неудовлетворительными.

Продолженный рост внутримозговых метастазов развивается у 46–70% больных, подвергнутых хирургическому удалению метастаза, 69% больных после стереотаксической радиохирургии (СРХ), 52% больных после облучения всего головного мозга (ОВГМ), 28–71% больных, получивших СРХ в сочетании с ОВГМ, 20–58% больных, получивших хирургическое лечение в сочетании с ОВГМ [6, 7].

По данным RTOG (1997), все пациенты с внутримозговыми метастазами делятся на три класса (Recursive partitioning analysis – RPA – of prognostic factors) в зависимости от индекса Карновского, контролируемости первичного заболевания, возраста, наличия экстракраниальных метастазов [4] (табл.1).

Таблица 1. Прогностические факторы согласно RPA-классам.

После выявления метастатического поражения головного мозга медиана выживаемости больных, в зависимости от RPA-класса составляет: без лечения в среднем 1 мес. при добавлении кортикостероидов – 2 мес. после облучения всего головного мозга (ОВГМ) – 2–7 мес. при использовании стереотаксической радиохирургии – 5,5–14 мес. при использовании хирургии или радиохирургии в сочетании с ОВГМ – 6–15 мес. (в зависимости от RPA класса) (табл.2) [7].

Таблица 2. Медиана выживаемости больных

в зависимости от лечения и RPA-класса по данным RTOG.

Все вышеизложенное стимулирует поиск новых методик, способных улучшить результаты лечения данной категории пациентов без ухудшения качества жизни.

В течение длительного времени ведутся исследования по применению фотодинамической терапии (ФДТ) и флюоресцентной диагностики (ФД) в дополнение к уже существующим методам лечения опухолей головного мозга.

Клиническое наблюдение

Б­ая С. 50 лет. В 2007–2008 гг. получила комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы IIа стадии T2N0M0 (26.10.2007) – радикальная резекция правой молочной железы, проведены 4 курса ПХТ по схеме АС и ДЛТ до СОД 50 Гр, СОД 44 Гр на правую надключичную область, СОД 40 Гр на правую парастернальную область; с 2008 года получает тамоксифен). 27 и 28 августа 2010 г. развились два генерализованных судорожных приступа с потерей сознания.

При МРТ головного мозга с контрастным усилением (09.09.2010) выявлен метастаз в левой лобной доле (Рисунок 1), по поводу чего в МНИОИ им. П.А. Герцена 15.09.2010 проведена операция: удаление метастатической опухоли левой лобной доли с ИОФЛН, ИОФДТ.

Рисунок 1. а – МРТ головного мозга в Т1 режиме с контрастным усилением, аксиальная проекция, до операции. Опухоль в левой лобной доле. b – МРТ головного мозга в Т1 режиме с контрастным усилением, сагиттальная проекция, до операции. Опухоль в левой лобной доле.

Послеоперационный период протекал гладко. Контрольная МРТ головного мозга с контрастным усилением (16.09.2010) подтвердила удаление опухоли (Рисунок 2). В ноябре­декабре 2010 г. в МНИОИ проведен курс ДЛТ в СОД 60 Гр, РОД 3 Гр (до СОД 30 Гр – облучение всего головного мозга, затем 30 Гр – локально).

Далее пациентка находилась под динамическим наблюдением и при МРТ головного мозга с контрастным усилением (21.11.2011) выявлен рецидив метастатической опухоли в левой лобной доле (Рисунок 3). 07.12.2011 в МНИОИ проведена операция: удаление метастатической опухоли левой лобной доли с ИОУЗИ, ИОФЛН, ИОФДТ.

Контрольная МРТ головного мозга с контрастным усилением (08.12.2011) подтвердила удаление опухоли (Рисунок 4). 15.12.2011 больная выписана и продолжила лечение химиотерапией темодалом.

Рисунок 2. а – МРТ головного мозга в Т1 режиме без контрастного усиления, аксиальная проекция, на первые сутки после операции. Опухоль в левой лобной доле удалена, b – МРТ головного мозга в Т1 режиме с контрастным усилением, аксиальная проекция, на первые сутки после операции. Опухоль в левой лобной доле удалена (при сравнении с рис. 2а – нет накопления контраста).

Рисунок 3. а – МРТ головного мозга в Т1 режиме с контрастным усилением, аксиальная проекция, контроль 21.11.2011. Рецидив опухоль в левой лобной доле. b – МРТ головного мозга в Т1 режиме с контрастным усилением, сагиттальная проекция, контроль 21.11.2011. Рецидив опухоли в левой лобной доле.

Рисунок 4. а – МРТ головного мозга в Т1 режиме без контрастного усиления, аксиальная проекция, на первые сутки после операции. Опухоль в левой лобной доле удалена, b – МРТ головного мозга в Т1 режиме с контрастным усилением, аксиальная проекция, на первые сутки после операции. Опухоль в левой лобной доле удалена (при сравнении с рис. 4а – нет на копления контраста).

Гистологическое исследование (У­98188­95/оп от 07.12.2011): метастаз аденокарциномы, Т­54672­79/оп (15.09.2010): метастаз низкодифференцированного аденогенного рака солидного строения, с очагами некроза. 07/29748 (РОНЦ РАМН): протоковый инфильтративный рак, 3 степени злокачественности; ИГХ – РЭ ++, РП +.

Заключение

Приведенное наблюдение демонстрирует эффективность комбинированного лечения внутримозговых метастазов, включающего хирургическое удаление метастаза с интраоперационной флюоресцентной диагностикой и фотодинамической терапией ложа удаленной опухоли, с последующей лучевой терапией.

Данное наблюдение показывает также необходимость динамического контроля за больными: при контрольной МРТ головного мозга с контрастным усилением у пациентки был выявлен рецидив метастаза на ранней стадии до появления неврологической симптоматики.

По сравнению с данными литературы, показывающими, что средняя выживаемость больных метастатическим поражением головного мозга 1-го RPA класса, которым применялось хирургическое лечение внутримозгового метастаза с последующим ОВГМ, составляет 14,8 мес. с момента выявления внутримозгового метастаза [5], в нашем наблюдении пациентка жива 16 мес. Она социально активна и работает по профессии.

Литература/References

  1. Коновалов А.Н. Козлов А.В. Черекаев В.А. Голанов А.В. Кобяков Г.Л. Белов А.И. Зайцев А.М. Опухоли центральной нервной системы. Онкология: Национальное руководство. М. ГЭОТАР-Медиа. 2008; 1012–44.
  2. Лошаков В.А. Интракраниальные метастатические опухоли. В кн. Клиническая неврология. Том III. Под ред. А.Н. Коновалова. М. 2005, 402–8.
  3. Филоненко Е.В. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в онкологии: Дис. д-ра мед. наук. М. 2006; 5–20.
  4. Gaspar L, Scott C, Rotman M, Asbell S, Phillips T, Wasserman T, McKenna WG, Byhardt R. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; 37: 745–51.
  5. Greenberg M. Cerebral metastases. In: Handbook of Neurosurgery. M. Greenberg, ed. New York: Thieme. 2005; 463–9.
  6. Lang FF, Sawaya R. Metastatic Brain Tumors: Neuro-oncology. 2nd ed. New York: Thieme. 2008; 367–7. Mechta M, Khuntia D. Current strategies in Whole-Brain Radiation Therapy for Brain Metastases. J Neurosurgery. 2005; 57(5): 35–8.