Г.Н. ГОРОХОВСКАЯ, проф. д.м.н. заслуженный врач РФ

О.П.Николин, ассистент кафедры, к.м.н.

И.Л.Юн, сотрудник кафедры, врач-терапевт

Кафедра госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова М3 РФ

Внезапные нарушения сознания - одна из важнейших проблем клинической медицины, так как они могут быть проявлениями различной церебральной и соматической патологии. Одним из наиболее частых вариантов пароксизмальных расстройств сознания являются синкопальные (обморочные) состояния.

Кратковременный обрыв

Обморок - это преходящая потеря сознания с временной общей гипоперфузией головного мозга (в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению обмороков Европейского общества кардиологов - ESC). Главными признаками любого синкопального состояния являются: внезапность, кратковременность и обратимость. В связи с особенностями МКБ-10, согласно которой синкопе и коллапс имеют один и тот же шифр (R 55), может сложиться впечатление о взаимозаменяемости этих терминов. Однако это не так. Состояние коллапса характеризуется резким падением артериального давления, которое может привести в итоге к обмороку, но может пройти и без потери сознания.

Обморок - это преходящая потеря сознания с временной общей гипоперфузией головного мозга. Главными признаками любого синкопального состояния являются: внезапность, кратковременность и обратимость.

Обмороки часто встречаются в общей популяции. Первый эпизод обычно возникает в определенном возрасте. Вазовагальные обмороки наблюдаются примерно у 1% маленьких детей. Первый обморок очень часто развивается в возрасте от 10 до 30 лет; максимальная частота отмечается в возрасте 15 лет (у 47% женщин и 31% мужчин). Чаще всего диагностируют рефлекторные обмороки. Напротив, частота эпилептических припадков в той же возрастной группе значительно ниже (менее 1%), а обмороки, связанные с аритмиями, встречаются еще реже. В когортном исследовании только у 5% взрослых людей обморок впервые развился после 40 лет. У большинства пациентов рефлекторные обмороки начинались в подростковом и молодом возрасте. И, наконец, выявлено увеличение частоты обмороков в возрасте старше 65 лет как у мужчин, так и у женщин. Однако у пожилых людей (старше 60 лет) трудно оценить кумулятивную частоту обмороков на протяжении жизни, учитывая возможные ошибки при сборе анамнеза. По данным популяционных исследований, около 50% взрослого населения испытывали хотя бы 1 раз в жизни обморок.

Примерно у трети пациентов в течение 3-х лет развивались повторные обмороки. Число перенесенных обмороков - это самый надежный предиктор их повторного возникновения. Например, у пациентов в возрасте менее 40 лет с неопределенным диагнозом, относящихся к группе низкого риска, с наличием 1-2-х обмороков на протяжении предыдущей жизни частота повторных обмороков через 1 и 2 года составляет 15 и 20% соответственно, а при наличии 3-х эпизодов в анамнезе она достигает 36 и 42%. Психические заболевания и возраст старше 45 лет ассоциируются с более высокой частотой псевдообмороков. Наоборот, пол, результаты тилт-пробы, тяжесть клинической картины и наличие или отсутствие структурного заболевания сердца имеют минимальное предсказательное значение.

Повторные обмороки ассоциируются с переломами и травмами мягких тканей у 12% пациентов. Серьезные травмы, такие как переломы и дорожно-транспортные происшествия, наблюдались у 6% пациентов, а небольшие травмы, например порезы и синяки, - у 29%. У пациентов, обращавшихся в отделения неотложной помощи, легкие травмы были зарегистрированы в 29,1% случаев, а серьезные - в 4,7%. Самой высокой частота травм (43%) была у пожилых пациентов с синдромом каротидного синуса. Частота осложнений особенно высока у пожилых людей, в том числе таких осложнений, как утрата уверенности в себе, депрессивные расстройства, страх перед падениями, переломы и полная инвалидизация.

Внезапно развившаяся гипоперфузия

Развитие синкопальных состояний связывают с внезапно развившимся нарушением перфузии головного мозга. В норме минутный кровоток по церебральным артериям составляет 60-100 мл/мин. Быстрое снижение его до 20 мл/мин приводит к потере сознания, что может наступить уже на 6 секунде прекращения мозгового кровообращения.

Причинами резкого уменьшения мозгового кровотока могут быть: рефлекторное снижение тонуса артерий; снижение сердечного выброса; уменьшение объема циркулирующей крови (гиповолемия, избыточное депонирование в венозном русле); нарушение сердечного ритма; патологические изменения миокарда, приводящие к нарушению гемодинамики; наличие сосудистых стенозов, приводящих к неравномерному распределению кровотока.

Среди причин синкопальных состояний наиболее часто встречаются: желудочковые тахикардии - 11%; брадикардия, АV - блокады II-III ст. - 3%; аортальный стеноз - 2%; эпилепсия - 2%; транзиторные ишемические атаки - 2%; вазовагальный патогенетический механизм - 8%; ситуационные обмороки - 7%; ортостатическая гипотензия -10%; медикаментозные обмороки - 2%; расстройства психики - 0,7%, неизвестная причина - 41%.

Патогенетические механизмы обмороков весьма многообразны. При анализе патогенеза синкопальных состояний необходимо выделять не только реализующие обморок механизмы, но и предрасполагающие факторы. В первую очередь здесь следует иметь в виду наследственную предрасположенность. При изучении семейного анамнеза у родственников можно выявить сердечно-сосудистую патологию, сосудисто-вегетативные нарушения, реже - эпилепсию и параэпилептические феномены.

Инструментальные и лабораторные методы исследования, обязательные для всех пациентов с обмороками, включают: общий анализ крови и мочи, сахар крови во время обморока, натощак, сахарную кривую с нагрузкой, ЭКГ в период между приступами в динамике, по возможности во время обморока, рентгенологическое исследование сердца, аорты, легких.

Оптимальное лечение обморока должно быть направлено на устранение причины гипоперфузии головного мозга.

Приоритет зависит от причины обмороков

Главные цели лечения - увеличить выживаемость, предупредить физические травмы и повторные обмороки. Приоритет каждой из этих целей зависит от причины обмороков. Например, у пациентов с желудочковой тахикардией, сопровождающейся обмороками, наибольшее значение имеет риск смерти, а у пациентов с рефлекторными обмороками - профилактика повторных эпизодов и/или физических травм. Выяснение причины обмороков играет ключевую роль в выборе методов лечения. Когда установлена причина, необходимо определить механизм обмороков. Механизм очевиден при атриовентрикулярной блокаде, однако он может оказаться более сложным при рефлекторных обмороках (кардиоингибирующий, вазоде-прессорный или смешанный). Исследования для установления причины и механизма обмороков обычно проводят одновременно, а полученные результаты могут служить основанием для различных подходов к лечению (или отсутствию лечения). Например, обморок в острую фазу инфаркта миокарда нижней стенки обычно имеет рефлекторное происхождение. Тяжелая брадикардия и/или гипотония - это проявления инфаркта, а лечить их необходимо как осложнения этого заболевания. Оптимальное лечение обморока должно быть направлено на устранение причины гипоперфузии головного мозга. Если причина неизвестна или неизлечима, то лечение направлено на механизмы развития церебральной гипоперфузии.

При проведении лечебных мероприятий во время обморока в первую очередь необходимы действия, направленные на улучшение кровоснабжения и оксигенации мозга: устранить провоцирующие факторы, перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды. Положительное воздействие может оказать периферическое раздражение, например, орошение лица и шеи холодной водой, вдыхание паров нашатырного спирта.

Если температура тела понижена, следует укутать больного в теплое одеяло. Необходимо предотвратить возможную аспирацию рвотных масс, для чего голову следует повернуть в сторону. Больному нельзя ничего давать перорально до тех пор, пока он не придет в сознание, нельзя разрешать вставать, пока не пройдет ощущение мышечной слабости. Следует также следить за ним в течение нескольких минут после того, как он примет вертикальное положение.

При тяжелых обмороках и отсутствии эффекта от проведенных мероприятий в случаях выраженного падения АД вводят симпатикотонические средства: 1% раствор мезатона, 5% раствор эфедрина; при брадикардии или остановке сердечной деятельности показан 0,1% раствор сульфата атропина, непрямой массаж сердца, при нарушениях сердечного ритма показаны антиаритмические препараты. Терапия глюкокортикостероидами обоснована при подозрении на анафилактоидный генез нарушения сознания. При тяжелых и продолжительных обмороках с грубыми нарушениями сердечной деятельности и дыхания необходимо проведение всего комплекса реанимационных мероприятий с обеспечением срочной госпитализации больного.

Таким образом, при выявлении больного с синкопальным состоянием перед врачом встают следующие задачи. Необходимо определить патогенетический механизм, лежащий в основе возникновения синкопального состояния. Выявить предрасполагающие факторы для возникновения синкопального состояния. Следует исключить или подтвердить наличие органической патологии, проявлением которой является синкопе. Надо также оценить прогноз (оценить риск развития рецидивов, оценить риск развития внезапной смерти), составить план обследования, наконец, оказать первую медицинскую помощь во время обморока и разработать схему лечения в межприступный период.

Источник: Медицинский вестник № 11 (660) 21 апреля 2014 г.