Рассеянный склероз

О методах диагностики, особенностях клиники и лечения рассеянного склероза рассказывает доктор медицинских наук, заведующий лабораторией нейроиммунологии Института мозга человека РАН, член правления Европейского комитета по лечению и диагностике рассеянного склероза, зам. председателя межведомственной Российской проблемной комиссии по нейроиммунопатологии Игорь Дмитриевич Столяров.

Рассеянный склероз (PC) - хроническое, прогрессирующее демиелинизирующее заболеание, которое характеризуется признаками многочагового поражения нервной системы. Встречается преимущественно у лиц молодого возраста (20-40 лет) и приводит к тяжелой инвалидизации.

Северо-Западный регион считается зоной повышенного риска заболевания PC.

В последние годы наблюдается повышение уровня заболеваемости PC в Северных областях России. Так, если в 70-х годах его распространенность была 30 случаев на 100 тыс. населения, то, например, в Псковской области в 80-е годы она составляла 55 на 100 тыс. В Москве распространенность PC составляет 44.8 случая на 100 тыс. (в 80-х - 32 на 100 тыс.). В настоящее время в Санкт-Петербурге около 25 тыс. больных PC.

Этиология

Рассеянный склероз (PC) относится к группе демиелинизирующих заболеваний и является наиболее распространенным в этой категории болезней. В настоящее время существует общее мнение, что возникновение и развитие PC обусловлено взаимодействием средовых факторов - вирусной инфекцией (например, ретровирусы, вирус кори, краснухи, гриппа), географическим фактором и генетически определяемой восприимчивостью.

У прямых родственников больных PC риск возникновения заболевания в 20-50 раз выше, чем в общей популяции.

Хотя в настоящее время не выявлено специфических генетических мутаций, которые непосредственно вызывают развитие заболевания, в 15-20% случаев PC заболевание носит семейный характер.

Патогенез

В основе PC лежит универсальный патологический процесс. Он складывается из комплекса иммунопатологических и патохимических реакций, развивающихся в иммуно-компетентных клетках, клетках нервной системы.

Иммунологические нарушения при PC многообразны и являются ведущими в механизмах развития заболевания. Считается, что они обусловлены антигенными структурами центральной нервной системы. В 90% случаев PC (и только в единичных при других неврологических заболеваниях) выявляются антитела к белкам нервной ткани, прежде всего - к основному белку, липо- и гликопротеину миелина.

Ключевая роль клеточного иммунитета в патогенезе PC в настоящее время не подвергается сомнению. Иммунные реакции при PC изменяются, как и при других заболеваниях с аутоиммунным компонентом, то есть характеризуются:

- образованием аутоантител,

- функциональной недостаточностью Т-лимфоцитов,

- нарушением равновесия между активностью комплемента и образованием антител,

- образованием иммунных комплексов.

Показателем аутоиммунной природы патологического процесса при PC является уменьшение числа и активности Т-супрессоров в крови в период обострения заболевания. При переходе стадии обострения PC в ремиссию число Т-супрвссоров даже превышает нормальный уровень, а в стадии ремиссии эти показатели находятся в пределах нормы.

В 1983 году A. Salazar была выдвинута теория, которая объясняла генез демиелинизации при PC сочетанием вирусного и иммунного механизмов. С одной стороны, нарушение клеточных супрессорных механизмов при PC способствует персистенции вирусного агента в организме. С другой - последующее хроническое течение заболевания обусловлено как постоянной антигенной стимуляцией вирусными белками, так и механизмом аутоиммунитета.

Регуляция ответа клеток иммунной системы при PC является результатом их прямого взаимодействия или опосредованного воздействия на них ряда медиаторов. К последним, в частности, относят влияние интерферонов на клетки иммунной системы: меняют их клеточную поверхность, продукцию и секрецию внутриклеточных белков, функциональную активность лимфоцитов, стимулируя или ингибируя функции эффекторных клеток. Определение интерферонового статуса позволяет судить об иммунореактивности организма in situ; повышение титров сывороточного интерферона может свидетельствовать об острой стадии заболевания, а нормализация показателей интерферонового статуса обычно совпадает с процессами выздоровления.

Диагностика

В связи с тем, что главной задачей при терапии PC является достижение стойкой ремиссии, следует помнить, что от своевременно поставленного диагноза в значительной мере зависит эффективность лечения заболевания.

Диагностика PC базируется, в основном, на трех основных методах:

- тщательное клиническое наблюдение,

- диагностика с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ),

- нейроиммунологические исследования.

Симптомы, при которых можно заподозрить PC (могут периодически исчезать):

- сужение поля и остроты зрения,

- головная боль,

- нарушения координации движений,

- нарушение кожной чувствительности,

- снижение силы мышц.

Наиболее информативным и перспективным методом топической диагностики PC является МРТ. Именно она дает возможность прижизненной визуализации многоочаговости поражения ЦНС при PC и в динамике позволяет судить о стадии процесса демиелинизации у конкретного больного. Однако результаты МРТ, взятые изолированно (без учета клинической картины заболевания), не являются абсолютным критерием в постановке диагноза PC.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), в отличие от других видов визуализации (МРТ, компьютерная томография), позволяет оценивать не структурные, а различные биохимические изменения, отражающие физиологические процессы головного мозга in vivo, что обогащает анатомические представления о природе заболевания их функциональными проявлениями. Наиболее информативными и широко применяемыми методами оценки состояния иммунной системы у пациентов с PC являются нейроиммунологические исследования периферической крови:

1) определение субпопуляций Т- и В-лимфоцитов с помощью наборов моноклональных антител CD3+, CD4+, CD8+, СD16+, СD20+, СD22+ и др.;

2) определение чувствительности иммунокомпетентных клеток к нейроспецифическим антигенам - белку S-100, антигену нейрональных мембран и основному белку миелина (ОБМ), галактоцеребразидам;

3) оценка цитокинового и интерферонового статуса, в том числе количества циркулирующего в крови интерферона (сывороточного); уровня продукции альфа-интерферона лейкоцитами при его индукции in vitro вирусными индукторами; уровня продукции гамма-интерферона при его индукции in vitro конканавалином-А.

Cхема иммунокорригирующей терапии больных РС

Иммунологические характеристики

Препраты

ПЕРЕД ОБОСТРЕНИЕМ