ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

От половины до двух третей всех ишемических инсультов в той или иной степени связаны с поражением экстрацеребральных артерий, прежде всего атероскперотического генеза. Влияние стенозирующих и оккпюзионных поражений ветвей дуги аорты (ВДА) на мозговую гемодинамику и целесообразность ангиохирургических вмешательств на этой области для лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) и профилактики ишемических инсультов не подлежит сомнению.

Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний ВДА является относительно молодым разделом сосудистой хирургии. О его возможностях при лечении ишемической болезни головного мозга (ИБМ) рассказывает врач-ангиолог кардиохирургического отделения Санкт-Петербургской городской больницы N 26, старший научный сотрудник СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, канд. мед. наук Герман Юрьевич Сокуренко.
  • Первую в мире успешную операцию на сонной артерии при ее тромбозе выполнил М. де Беки в 1953 году в Хьюстоне.
  • В 1962 году Б.В. Покровским была проведена первая в нашей стране успешная операция на ветвях дуги аорты при ИБМ.
  • В Сев. Америке и Зап. Европе в 1980-89 гг. были проведены исследования, которые охватили около 8 тыс. пациентов с гемодинамически значимыми (более 70%) стенозами сонных артерий. Было показано, что при хирургическом методе лечения количество инсультов сокращалось почти в 4 раза по сравнению с медикаментозным.
  • В 1985 году в США было выполнено 150 тыс. операций на ВДА и около 300 тыс. холецистэктомий - самых распространенных операций в абдоминальной хирургии.
  • Американская кардиологическая ассоциация, чьи рекомендации носят законодательный характер для врачей США и обеспечиваются средствами страховых компаний, однозначно рекомендует хирургическое лечение пациентам с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий.
  • При относительной дороговизне операций на ВДА - около 10 тыс. $ - стоимость консервативного лечения больного с ишемическим инсультом - 28 тыс. $ ежегодно (для сравнения: стоимость аорто-коронарного шунтирования при ИБС составляет 30-60 тыс. $).
  • Атеросклеротические бляшки с изъязвлением в англоязычной литературе называют "the loaded gun" - "заряженное ружье", так как инсульт у больных может случиться в любой момент, несмотря на самую лучшую консервативную терапию.
  • Первые анатомические описания удлиненных сонных артерий относятся к середине XVIII века.
  • В середине нынешнего столетия клиническое значение ПИ сонных артерий было отмечено оториноларингологами.
  • В 1951 году Райзер и соавторы впервые предположили, что ПИ сонных артерий может быть причиной церебральной ишемии.
  • В 1956 году Kistin и в 1959 году Quattlebaum впервые описали успешные операции резекции удлиненных сонных артерий у больных, перенесших ишемические инсульты.
  • Статистические данные о распространенности ПИ весьма разноречивы. По данным разных исследователей, заболеваемость ПИ БЦА составляет 5-31%, она встречается у женщин чаще, чем у мужчин - 59%. До 65% лиц с ПИ БЦА - моложе 60 лет.
  • В США, по стандартам качества, разработанным и утвержденным Американской кардиологической ассоциацией, суммарный показатель летальности интра- и послеоперационных осложнений (до 30 дней после операции) не должен превышать 6% (у неврологически асимптомных - 3%, у больных с ТИА (ПН МК) - не более 5%, а у больных, перенесших ОНМК - 7%).
Патогенез ИБМ при стенозах экстракраниальных артерий В основе патогенеза развития ишемии мозга при заболеваниях ВДА лежит два механизма:
  • редуцированный кровоток - уменьшение скорости кровотока дистальнее стеноза;
  • артерио-артериальная эмболия - разрушение атеросклеротической бляшки под действием гемодинамической волны с ее изъязвлением, образованием тромбов на ее поверхности и развитием артерио-артериальной эмболии при попадании эмболов в собственно мозговые артерии.
Большинство исследователей и врачей склоняются к тому, что превалирует второй механизм. Основные заболевания экстракраниальных артерий, приводящие к ишемии головного мозга:
  • атеросклероз (около 80% пациентов),
  • неспецифический аорто-артериит (НАА),
  • фибромускулярная дисплазия (ФМД),
  • патологическая извитость (ПИ) брахиоцефальных артерий (БЦА).
Клинические показания к хирургическому лечению ИБМ:
  • ишемический инсульт,
  • пнмк
  • прогрессирующая ХНМК (дисцикуляторная энцефалопатия).
Клинические показания к операции определяются невропатологом. В связи с тем, что большинство врачей плохо знакомы с патологической извитостью сонных и позвоночных артерий, расскажем более подробно об этих заболеваниях. Единой классификации ПИ на сегодняшний день нет. Различают два основных вида извитостей:

1) петлеобразование (coiling),

2) образование перегиба (kinking).

Этиологические факторы патологической извитости брахиоцефальных артерий:
  • Врожденные пороки развития;
  • Наследственность;
  • Экстравазальная компрессия (ветвями черепно-мозговых нервов, симпатическими волокнами, мышечными структурами (прежде всего длинной мышцей шеи или передней лестничной мышцей), а также соединительно-тканными перетяжками, происхождение которых не вполне понятно);
  • Укорочение шеи (вследствие остеопороза шейных позвонков и дегенеративных изменений межпозвонковых дисков при остеохондрозе);
  • Удлинение дуги аорты (у пожилых людей);
  • Болезнь Такаясу;
  • Фибромускулярная дисплазия;
  • Атеросклероз;
  • Артериальная гипертензия.
Причины нарушений мозгового кровообращения при ПИ:
  • развитие стеноза в местах перегиба;
  • потеря кинетической энергии крови при прохождении через извитую артерию;
  • эмболия (патологоанатомических подтверждений нет);
  • возможно полное временное прекращение кровотока по извитой артерии при повороте головы в соответствующую сторону.
Большая часть больных с ПИ, по-видимому, неврологически бессимптомна или имеет незначительные клинические проявления. ПИ у этих больных иногда выявляется случайно при осмотре и аускультации шеи, ультразвуковых и ангиографических исследованиях, выполняемых по поводу других заболеваний.

Если у больных с ПИ есть симптомы сосудистой мозговой недостаточности (табл. 1, 2), то они, как правило, усиливаются при резких поворотах головы, сгибании, разгибании или переразгибании шеи. Настороженность по поводу этой патологии должна быть при наличии в анамнезе больного синкопальных эпизодов.

Таблица 1

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПИ СОННЫХ АРТЕРИЙ. % (E.Shifrin и соавт.)