Способ оценки степени гипертонической ангиоэнцефалопатии у пациентов с гипертонической болезнью

Авторы патента:

Мордовин Виктор Федорович (RU)

Лукьяненок Павел Иванович (RU)

Афанасьева Наталья Леонидовна (RU)

Способ оценки степени гипертонической ангиоэнцефалопатии у пациентов с гипертонической болезнью (RU 2421131):

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт кардиологии Сибирского отделения РАМН (RU)

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и неврологии. Проводят МР-венографию головного мозга и определяют степень выраженности асимметрии венозных синусов. При величине асимметрии более 30% определяют выраженную степень гипертонической ангиоэнцефалопатии, включающую в себя расширение латеральных желудочков мозга, 3 степень лейкоараиоза и наличие ишемических очагов в базальных ганглиях. Способ позволяет повысить точность оценки степени гипертонической ангиоэнцефалопатии и выявить больных с высоким риском цереброваскулярных осложнений у пациентов с гипертонической болезнью. 2 табл. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и неврологии.

В Российской Федерации артериальная гипертензия остается одной из самых актуальных медицинских проблем: до 40% взрослого населения страны страдает АГ. Известно, что качество жизни и риск сердечно-сосудистых осложнений у больного АГ определяется несколькими важнейшими самостоятельными факторами: уровнем артериального давления (АД), особенностями суточного профиля АД и вовлеченностью в процесс органов-мишеней - головного мозга и сердца.

Комплекс патологических процессов, развивающихся в сосудах и веществе головного мозга при АГ, обозначается термином "гипертоническая ангиоэнцефалопатия" (ГАЭ). При ГАЭ обнаруживаются изменения артерий мозга на всем их протяжении по типу деструктивных процессов в виде плазмо-, геморрагий и некрозов стенки интрацеребральных сосудов с ее истончением, что создает предпосылки для развития микроаневризм и геморрагических инсультов; репаративных и адаптивных процессов - в виде гипертрофии мышечной оболочки экстрацеребральных артерий с развитием "гипертонических стенозов" вплоть до облитерации просвета, перекалибровки артерий, что приводит к редукции мозгового кровотока, ишемии мозговой ткани и развитию ишемических инсультов. В патогенезе ГАЭ существенную роль играют как недостаточность притока крови к тканям мозга, так и затруднение церебрального венозного оттока. Роль расстройств венозного мозгового кровообращения в происхождении, течении и клиническом определении сосудистых заболеваний головного мозга длительное время недооценивалась. Это объясняется сложностью прижизненной оценки состояния венозной церебральной гемодинамики при использовании обладающих низкой разрешающей способностью традиционных методов регистрации венозного кровотока в сосудах мозга и недостаточным вниманием со стороны исследователей данному разделу ангиологии. В большинстве работ, посвященных изучению ГАЭ, оценивалось преимущественно артериальное кровообращение, в то время как венозная система мозга остается недостаточно исследованной. Между тем предположение о нарушениях венозной циркуляции при данной патологии закономерно ввиду анатомо-функционального единства артериальной и венозной систем мозга.

По имеющимся данным немногочисленных исследований у больных с тяжелой и злокачественной АГ признаки нарушения венозного оттока головного мозга встречаются в 91%, а у больных с мягкой и умеренной АГ - в 55% случаев.

Разработка диагностических критериев и методик коррекции венозной мозговой дисциркуляции при ГАЭ необходима для более эффективного лечения этой многочисленной и наиболее перспективной в терапевтическом отношении группы больных.

Известен способ оценки МР-изменений головного мозга с использованием балльной системы. При наличии признака присуждается 1 балл, при его отсутствии - 0. Оценка нарушений ликвородинамики складывается из суммы баллов расширения желудочков и субарахноидальных пространств. Сумма результатов визуальной оценки наличия лейкоараиоза, расширения борозд, нарушения дифференциации белого и серого веществ определяет балльную выраженность внутричерепной гипертензии. Количественное представление ГАЭ представляет собой суммарный показатель оцененных в баллах нарушения ликвородинамики, ВЧГ, а также наличия цереброваскулярных повреждений вещества головного мозга. Минимальные проявления гипертензивной энцефалопатии оценивались в 1-3 балла, умеренные - 4-5 балла, выраженные изменения - 6-8 баллов [1].

Данный способ является наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

Недостатком данного способа является то, что не проводилась оценка состояния сосудистого русла головного мозга как артерий, так и вен.

Целью изобретения является повышение точности оценки степени гипертонической ангиоэнцефалопатии у пациентов с гипертонической болезнью.

Поставленная цель достигается тем, что у пациентов гипертонической болезнью без клинических признаков неврологического дефицита выполняют МРТ головного мозга с венографией, определяют степень выраженности асимметрии венозных синусов и при величине асимметрии более 30% определяют выраженные изменения головного мозга (6-8 степень гипертонической ангиоэнцефалопатии), включающие в себя расширение латеральных желудочков мозга, 3 степень лейкоараиоза, наличие ишемических очагов в базальных ганглиях, в том числе лакунарных инфарктов.

Новым в предлагаемом способе является оценка венозных нарушений с определением величины асимметрии венозных синусов и при величине асимметрии более 30% определяют 6-8 степень гипертонической ангиоэнцефалопатии.

Несмотря на то что изменения церебральной венозной системы занимают важное место в комплексе нарушений, трактуемых как ГАЭ (и, возможно, развиваются раньше артериальных), в доступной литературе соответствующие описания их картины единичны и разрозненны [2]. До настоящего времени единого мнения о механизмах развития венозной патологии при АГ и соотношений ее с артериальными расстройствами, т.е. первичности или вторичности, нет. Имеются единичные работы о нарушении церебральной артериальной и венозной гемодинамики у подростков, которое нарастает от АГ I степени к АГ II степени и характеризуется увеличением объемного кровотока в венозном русле и линейной скорости кровотока в артериальном русле. Была выявлена корреляция показателей артериальной церебральной гемодинамики с вариабельностью артериального давления, а показателей венозной - с показателями суточного мониторирования артериального давления, свидетельствующими о стабильном умеренном повышении артериального давления [3].

Длительное стойкое повышение АД ведет к необратимым нарушениям венозной циркуляции вследствие ограничения способности стенок церебральных вен к восстановлению первоначального просвета после их перерастяжения, возникшего как следствие повышенной объемной нагрузки. Снижение тонуса стенок вен, наблюдаемое у большинства пациентов с АГ, усугубляет имеющиеся нарушения. Возникшее венозное полнокровие, вероятно, может явиться индуктором повышения внутричерепного АД с развитием синдрома доброкачественной внутричерепной гипертензии и в отсутствие срыва реакции ауторегуляции мозгового кровотока. Эффективное функционирование механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения возможно лишь при достаточной сохранности сосудистого русла (отсутствие гемодинамически значимых сужений и окклюзий артерий, состоятельность коллатерального кровообращения) и тонуса сосудов. В условиях снижения эластичности сосудистой стенки эффективность компенсаторных механизмов оказывается недостаточной и колебания системного артериального давления приводят к срыву ауторегуляции и развитию регионарной церебральной ишемии. Известно, что при хронических формах нарушений мозгового кровообращения венозная система мозга может включаться в патологический процесс первично или вторично при нарушении кровообращения в артериальной системе. Гемодинамика при ранних проявлениях цереброваскулярной недостаточности на фоне артериальной гипертензии проявляется вазоконстрикторными явлениями, а при выраженных стадиях снижением пульсативности и затруднением венозного оттока из полости черепа. При затруднении оттока крови в венозную систему отмечаются типичные для венозного застоя нарушения микроциркуляции. Градиент кровяного давления в капиллярах понижается, что приводит к значительному замедлению в них кровотока. При этом снабжение тканей кислородом и другими энергетическими веществами уменьшается, а продукты обмена веществ не удаляются и задерживаются в них. В результате изменяются механические свойства ткани: ее растяжимость растет, а упругость падает. При таких условиях резко усиливается фильтрация жидкости из капилляров в ткань и развивается отек.

Ранее было показано, что при ГАЭ происходит более выраженное замедление венозного оттока, чем артериального притока крови в мозговую ткань, и изменения венозной гемодинамики проявляются уже на ранних стадиях ГАЭ. Особенно существенное затруднение венозного оттока отмечалось у пациентов с ГАЭ I ст. и ГАЭ III ст. Вероятно, при ГАЭ I ст. ухудшение венозного оттока играет компенсаторную функцию за счет увеличения времени нахождения крови в микроциркуляторном русле и улучшению экстракции кислорода из крови. Во II ст. ГАЭ этот механизм утрачивает свою компенсаторную функцию, а при ГАЭ III ст. формируется персистирующий перивентрикулярный отек. При ГАЭ III ст. увеличение венозного застоя является маркером декомпенсации церебрального кровотока [4].

Несоответствие скорости артериального притока и венозного оттока связано с действием ряда компенсаторных факторов и является важным показателем тяжести артериовенозных нарушений при ГАЭ. Были получены статистически значимые данные о снижении коэффициента соответствия венозного оттока артериальному притоку у больных ГАЭ по сравнению с контролем, особенно выраженному у больных с ХСН [4].

Церебральная гемодинамика отличается от кровоснабжения других органов не только большей интенсивностью и постоянством, но и особенностями коллатерального кровообращения, а также тесной взаимосвязью с ликворообращением. Последняя проявляется в большой взаимозависимости между венозным и ликворным давлением. При венозном застое мозга развивается ликворная гипертензия.

Длительно существующая венозная дисциркуляция лежит в основе развития характерных клинических симптомов, приводящих к снижению работоспособности и ухудшению качества жизни пациентов. При прогрессировании ГАЭ, наряду с нарастанием очаговой неврологической симптоматики у большинства больных ГАЭ, нарастают симптомы, характерные для венозной церебральной недостаточности. Отмечается пастозность лица и век в утренние часы, особенно после ночного сна, которая уменьшается в вечерние часы, бледность кожных покровов лица, болезненность точек выхода тройничного нерва с гипестезией в зоне иннервации ее первой ветви.

Взаимосвязь между повышением внутричерепного давления и нарушением венозного оттока от паренхимы мозга с преимущественным сбросом венозной крови через систему глубоких вен обусловливает актуальность его неинвазивной оценки при АГ. Статистический, клинический анализ и методы визуализации нарушений венозного кровообращения ограничены, и практические врачи часто испытывают трудности в своевременной диагностике данной патологии. Развитие магнитно-резонансной томографии и магнитно-резонансной ангиографии открывает новые возможности для получения мультипланарных изображений всего комплекса венозных синусов головного мозга. При изучении венозного кровотока было выяснено, что дренажная система головного мозга отличается большими компенсаторными возможностями благодаря механизмам перетока венозной крови в обширные сети коллатералей и шунтов. При гемодинамически значимой обструкции брахиоцефальных вен наблюдается значительное увеличение диаметра других венозных коллекторов (асимметрия), появляются коллатерали и шунты как компенсация венозного оттока. Но даже значительное развитие коллатералей отнюдь не обязательно компенсирует нарушения церебральной венозной циркуляции, что ведет к развитию внутричерепного венозного застоя и венозной энцефалопатии [5].

Таким образом, венозные нарушения головного мозга при ГБ тесно взаимосвязаны с патологией артериального русла и могут оказывать большое влияние на формирование и прогрессирование структурных признаков гипертонической ангиоэнцефалопатии.

Новые признаки изобретения проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и неочевидные для специалиста.

Идентичной совокупности признаков не обнаружено в патентной и научно-медицинской информации.

Предлагаемый способ может быть использован в практическом здравоохранении для повышения качества диагностики и улучшения исходов лечения.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности изобретения «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания и приложенных к нему чертежей. На фиг.1, изображены результаты МРТ головного мозга и МР-венографии головного мозга (фиг.1,б) при отсутствии асимметрии венозных синусов. На чертеже 2, изображены результаты МРТ головного мозга и МР-венографии головного мозга (фиг.2,б) при асимметрии венозных синусов 30%. На чертеже 3,а изображены результаты МРТ головного мозга и МР-венографии головного мозга (фиг.3,б) при асимметрии венозных синусов более 30%.

Способ осуществляют следующим образом. Проводилась МРТ головного мозга на аппарате «Magnetom-OPEN» («Siemens AG», Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Всем больным проводилось исследование в трех плоскостях в режимах T1 и Т2. Толщина срезов составляла 6 мм. По результатам МРТ оценивалось наличие признаков ВЧГ: увеличение объема боковых желудочков, плотность лейкоараиоза (ЛА), расширение борозд коры головного мозга и нарушение дифференциации белого и серого веществ головного мозга. Нарушение ликвородинамики определялось в оценке линейных размеров ликворопроводящих структур, включавшей в себя измерение в аксиальной плоскости в режиме T2 поперечных размеров тел, передних и задних рогов боковых желудочков, третьего желудочка и субарахноидального пространства (САП) во фронтальных, париетальных и окципитальных областях, цистерн мозга (большой, хиазмальной, квадригеминальной, предмостовой). За нормальные размеры структур головного мозга принимались данные группы здоровых лиц по результатам исследования Н.Н.Абрамовой, где в норме ширина боковых желудочков на уровне тела не превышала 0,55 см, а поперечный размер субарахноидальных пространств составлял не более 0,25 см.

Для оценки МР-изменений использовалась балльная система: при наличии признака присуждался 1 балл, при его отсутствии - 0. Оценка нарушений ликвородинамики складывалась из суммы баллов расширения желудочков и субарахноидальных пространств. Сумма результатов визуальной оценки наличия лейкоараиоза, расширения борозд, нарушения дифференциации белого и серого веществ определяла балльную выраженность внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Количественное представление гипертонической ангиоэнцефалопатии представляло собой суммарный показатель оцененных в баллах нарушения ликвородинамики, ВЧГ» а также наличия цереброваскулярных повреждений вещества головного мозга. Минимальные проявления гипертонической ангиоэнцефалопатии оценивались в 1-3 балла, умеренные - 4-5 балла, выраженные изменения - 6-8 баллов. Для оценки степени распространенности и выраженности лейкоараиоза использовалась 5-ступенчатая классификация оценки лейкоараиоза, предложенная Hitoshi Fukuda, Mitsuhiro Kitani.

МР-венография брахиоцефальных вен и венозных синусов головного мозга проводилась на низкопольном МР-томографе (аппарат "Magnetom OPEN" фирмы "Siemens", напряженность магнитного поля 0,2 Т) с применением методики двухмерной времяпролетной ангиографии (2D TOF). По степени выраженности асимметрии венозных синусов пациенты разделялись на группы следующим образом: легкая степень - менее 15%, явная степень - от 15 до 30%, выраженная степень - от 30 до 80%, тяжелая степень - более 80%.

По заявляемой методике нами обследовано 72 пациента эссенциальной гипертонией II стадии, 30 женщин и 42 мужчины в возрасте от 28 до 60 лет (средний возраст 51±9,01 лет), 1-3 степени тяжести.

Основными критериями включения пациентов в исследование являлись:

- наличие в качестве основного заболевания эссенциальной артериальной гипертензии с исключением симптоматической, что соответствовало гипертонической болезни I-II стадии

- согласие пациентов на участие в проводимом исследовании;

- возраст до 60 лет;

- отсутствие явных клинических проявлений органических поражений органов-мишеней (инфаркт миокарда, инсульт, стенозирующий атеросклероз коронарных и сонных артерий и т.д.);

- отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могли бы повлиять на течение основного заболевания;

Результаты исследования обработаны с применением статистического пакета программы «Statistika». Достоверность различий определяли с помощью критерия t Стьюдента для параметрических переменных, для непараметрических качественных вариантов использовался метод четырехпольных таблиц с определением χ 2 .

Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия между значениями показателей при уровне р<0,05.

Данные исследования представлены в таблицах.

По данным МР-венографии у 43 (60%) обследованных больных гипертонической болезнью были выявлены структурные признаки нарушения венозного кровообращения головного мозга. У 4 (5,5%) пациентов выявлялась легкая асимметрия, у 14 (19,4%) - обнаружена явная асимметрия, у 29 (40,3%) - выраженная асимметрия. У 10 (14%) больных отмечалась тяжелая асимметрия, что вызывало подозрение на тромбоз брахиоцефальных вен, т.к. тромбированные вены представлены низким сигналом или его отсутствием его. При отсутствии кровотока сигнал также отсутствует, отмечается расширение вены перед пораженным участком.

Пациенты с легкой и явной асимметрией (менее 30%) не отличались от пациентов с выраженной и тяжелой асимметрией (более 30%) по клинико-лабораторным показателям, по показателям АД (таблица 1).

Сравнительный анализ показал, что у пациентов со степенью асимметрии венозных синусов более 30% достоверно чаще выявляются структурные признаки гипертонической ангиоэнцефалопатии. Пациенты с легкой (менее 15%) и явной степенью (15-30%) асимметрии по частоте встречаемости структурных признаков ГАЭ между собой достоверно не отличались.

У пациентов с асимметрией венозных синусов более 30% достоверно чаще отмечается гипертоническая ангиоэнцефалопатия высоких градаций (6-8 баллов) (43%) по сравнению с пациентами с асимметрией менее 30% (18%) (χ 2 =4,46, р=0,0347).

У 82% пациентов с выраженной и тяжелой асимметрией венозных синусов (более 30%) отмечалось расширение линейных размеров латеральных желудочков головного мозга (р=0,0678), у 59% пациентов отмечалось расширение субарахноидальных пространств (у пациентов со степенью асимметрии менее 30% - у 39%; χ 2 =14,73, р=0,0001) (таблица 1).