Кровоизлияние в мозг

Кровоизлияние в мозг (синонимы: внутримозговое кровоизлияние, нетравматическая внутримозговая гематома, геморрагический инсульт) составляют около 17% всех инсультов. 30—35% больных умирают в первый месяц (половина из них умирают в первые 2 суток).

Причины

Главной причиной кровоизлияния в мозг служит артериальная гипертензия (около 60%). Определенное место занимают «лазортовские» спонтанные гематомы у молодых людей (до 25% кровоизлияний в молодом возрасте) с нормальным давлением. Наиболее частая локализация спонтанных гематом — белое вещество. На 2-м месте среди причин стоят артериальные аневризмы, в том числе гипертензионные микроаневризмы (около 20%).

Амилоидная ангиопатия — причина кровоизлияний в мозг в пожилом возрасте. В основе амилоидной ангиопатии лежит отложение амилоида в виде бляшек с образованием милиарных аневризм, фибриноидного некроза в мышечном слое артерий мелкого калибра в корковом веществе. Наиболее частая локализация таких кровоизлияний — на границе белого и серого вещества.

Симптомы кровоизлияния в мозг

Нарушение сознания встречается значительно чаще, чем при ишемическом инсульте, во многом являясь неблагоприятным прогностическим признаком. Развитие агонической комы — абсолютно неблагоприятный предиктор в отношении выживания. Нарушения сознания наблюдаются почти у 70% больных.

Из других общемозговых симптомов при внутримозговом кровоизлиянии часто наблюдаются:

  • сильная головная боль (у больных с сохранным сознанием);
  • рвота;
  • психомоторное возбуждение;
  • паракинезы (автоматизированные жестикуляции);
  • вегетативные нарушения (красное лицо, гипергидроз, гипертермия, тахикардия).
  • Менингеальный синдром встречается в остром периоде только у 38% больных.
  • Эпилептический приступ может быть первым симптомом развития кровоизлияния в мозг в 20% случаев.

Очаговые симптомы:

  • чаще всего наблюдается контралатеральная очагу поражения гемиплегия;
  • у трети больных с полушарным кровоизлиянием наблюдается поворот глаз и головы в сторону.
  • нарушение чувствительности на стороне гемиплегии; тотальная или сенсомоторная афазия:
  • глазодвигательные нарушения (анизокория, отсутствие фоторе­акции, расходящееся косоглазие, парез взгляда вверх, плавающие движения глаз), указывающие при полушарных гематом на сдавление верхних отделов ствола.

Расстройство дыхания, чаше встречается дыхание Чейна-Стокса.

Симптомы ограниченных внутримозговых гематом

При относительно небольших ограниченных гематомах без прорыва в желудочки,  субарахноидальные пространства клиническая картина напоминает инфаркт мозга небольших или средних размеров:

  • общемозговая симптома гика отсутствует или выражена незначи­тельно (умеренная ГБ);
  • отсутствует менингеальный синдром;
  • отсутствует кровь в ликворе.

Только КТ позволяет поставить диагноз. Ограниченные гематомы встречаются в 20-30% всех мозговых кровоизлияний. Прогноз в отношении жизни и восстановления функции обычно благоприятный.

Осложнения кровоизлияния в мозг

Отек мозга характеризуется увеличением объема мозга, повыше­нным внутричерепным давлением, сдавлением желудочков и сме­шением призрачной перегородки (что хорошо видно при КТ и МРТ); вторичным кровоизлияниям в ствол; его нарастание угрожает вклинением мозга в затылочное от­верстие, сдавлением ствола и нарушением дыхания, сердцебиения.

Прорыв крови в мозговые желудочки.

Развитие острой обструктивной гидроцефалии — нарушения ликворного оттока вследствие сдавления ликворных путей гематомой и/или вследствие тампонады ликворного оттока сгустками крови в области сильвиева водопровода.

Прогноз

На прогноз выживаемости влияют:

  • уровень сознания;
  • размеры гематомы и темп развития симптоматики;
  • наличие или отсутствие осложнений (отек мозга, внутричерепная гипертензия, острая обструктивная гидроцефалия, ТЭЛА, прорыв крови в желудочки);
  • соматическая патология:
  • возраст;
  • оказание специализированной помощи.

Диагностика кровоизлияния в мозг

До эры нейровизуализации диагноз ставился по совокупности клинических признаков:

  • острое, часто апоплектиформное развитие общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • менингеальный синдром;
  • кровь в ликворе и повышение ликворного давления;
  • артериальная гипертензия в анамнезе и при поступлении;
  • часто в периферической крови — лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом;
  • в тяжелых случаях — вегетативные нарушения, гипертермии нарушение дыхания, нередко эпиприпадки.

Однако в 20—30% случаев (ограниченные гематомы) протекает как легкий или умеренный инфаркт мозга: отсутствуют общемозговые симптомы, менингеальный синдром и кровь в ликворе.

Обширный инфаркт мозга может, в свою очередь, напоминать кровоизлияние в мозг (за исключением крови в ликворе). В настоящее время стандартом дифференциальной диагностики является КТ, при которой в случае внутримозговой гематомы обнаруживается очаг повышенной плотности. Точность диагностики при этом достигает 100%.

Лечение кровоизлияния в мозг

Оно включает:

  • экстренную госпитализацию в больницу, где имеется реанима­ционное отделение, КТ, нейрохирургическое отделение (или группа нейрохирургов) и ангиография ;
  • неспецифическое лечение, направленное на поддержание жиз­ненных функций (дыхание, кровообращение), борьба с отеком, купирование эпиприпадков, оптимизацию давления, профи­лактику тромбоэмболии легочной артерии, во многом напоми­нающие мероприятия, проводимые при ишемическом инсульте;
  • специфическое лечение, среди которого на первое место высту­пают хирургические мероприятия.

Показания к операции при кровоизлиянии в мозг :

  • лобарная и латеральная гематомы объемом больше 40 см3;
  • гематома смешанной локализации (медиально-латеральная) более 30 см3;
  • гематома мозжечка (критический объем — 30 см3).