ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

От половины до двух третей всех ишемических инсультов в той или иной степени связаны с поражением экстрацеребральных артерий, прежде всего атероскперотического генеза. Влияние стенозирующих и оккпюзионных поражений ветвей дуги аорты (ВДА) на мозговую гемодинамику и целесообразность ангиохирургических вмешательств на этой области для лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) и профилактики ишемических инсультов не подлежит сомнению.

Хирургическое лечение окклюзирующих заболеваний ВДА является относительно молодым разделом сосудистой хирургии.
  • В 1962 году Б.В. Покровским была проведена первая в нашей стране успешная операция на ветвях дуги аорты при ИБМ.
  • В Сев. Америке и Зап. Европе в 1980−89 гг. были проведены исследования, которые охватили около 8 тыс. пациентов с гемодинамически значимыми (более 70%) стенозами сонных артерий. Было показано, что при хирургическом методе лечения количество инсультов сокращалось почти в 4 раза по сравнению с медикаментозным.
  • В 1985 году в США было выполнено 150 тыс. операций на ВДА и около 300 тыс. холецистэктомий — самых распространенных операций в абдоминальной хирургии.
  • Американская кардиологическая ассоциация, чьи рекомендации носят законодательный характер для врачей США и обеспечиваются средствами страховых компаний, однозначно рекомендует хирургическое лечение пациентам с гемодинамически значимыми стенозами сонных артерий.
  • При относительной дороговизне операций на ВДА — около 10 тыс. $ — стоимость консервативного лечения больного с ишемическим инсультом — 28 тыс. $ ежегодно (для сравнения: стоимость аорто-коронарного шунтирования при ИБС составляет 30−60 тыс. $).
  • Атеросклеротические бляшки с изъязвлением в англоязычной литературе называют «the loaded gun» — «заряженное ружье», так как инсульт у больных может случиться в любой момент, несмотря на самую лучшую консервативную терапию.
  • Первые анатомические описания удлиненных сонных артерий относятся к середине XVIII века.
  • В середине нынешнего столетия клиническое значение ПИ сонных артерий было отмечено оториноларингологами.
  • В 1951 году Райзер и соавторы впервые предположили, что ПИ сонных артерий может быть причиной церебральной ишемии.
  • В 1956 году Kistin и в 1959 году Quattlebaum впервые описали успешные операции резекции удлиненных сонных артерий у больных, перенесших ишемические инсульты.
  • Статистические данные о распространенности ПИ весьма разноречивы. По данным разных исследователей, заболеваемость ПИ БЦА составляет 5−31%, она встречается у женщин чаще, чем у мужчин — 59%. До 65% лиц с ПИ БЦА — моложе 60 лет.
  • В США, по стандартам качества, разработанным и утвержденным Американской кардиологической ассоциацией, суммарный показатель летальности интра- и послеоперационных осложнений (до 30 дней после операции) не должен превышать 6% (у неврологически асимптомных — 3%, у больных с ТИА (ПН МК) — не более 5%, а у больных, перенесших ОНМК — 7%).
Патогенез ИБМ при стенозах экстракраниальных артерий В основе патогенеза развития ишемии мозга при заболеваниях ВДА лежит два механизма:
  • редуцированный кровоток — уменьшение скорости кровотока дистальнее стеноза;
  • артерио-артериальная эмболия — разрушение атеросклеротической бляшки под действием гемодинамической волны с ее изъязвлением, образованием тромбов на ее поверхности и развитием артерио-артериальной эмболии при попадании эмболов в собственно мозговые артерии.
Большинство исследователей и врачей склоняются к тому, что превалирует второй механизм. Основные заболевания экстракраниальных артерий, приводящие к ишемии головного мозга:
  • атеросклероз (около 80% пациентов),
  • неспецифический аорто-артериит (НАА),
  • фибромускулярная дисплазия (ФМД),
  • патологическая извитость (ПИ) брахиоцефальных артерий (БЦА).
Клинические показания к хирургическому лечению ИБМ:
  • ишемический инсульт,
  • пнмк
  • прогрессирующая ХНМК (дисцикуляторная энцефалопатия).
Клинические показания к операции определяются невропатологом. В связи с тем, что большинство врачей плохо знакомы с патологической извитостью сонных и позвоночных артерий, расскажем более подробно об этих заболеваниях. Единой классификации ПИ на сегодняшний день нет. Различают два основных вида извитостей:

При ПИ БЦА для определения величины изгиба в зависимости от фазы сердечного цикла желательна кинеангиография (функциональная ангиография). Такие дополнительные методы, как окулоплетизмография, ЭЭГ, РЭГ, сцинтиграфия головного мозга желательны, но не обязательны для установления диагноза.

По нашему мнению, альтернативами рентгенконтрастной ангиографии при ПИ могут быть ЯМР-ангиография и спиральная компьютерная томография шеи с контрастированием. ЯМР-ангиография ветвей дуги аорты в последнее время все больше и больше заменяет рентгенконтрастную ангиографию. Она является абсолютно безопасным, более дешевым методом исследования, чем ангиография.

Тактика хирургического лечения

Самой распространенной операцией при ишемии мозга является эндартерэктомия бифуркации общей и устья внутренней сонных артерий (КЭА). Это — зона, где у большинства (60%) пациентов атеросклеротическая бляшка достигает максимальных размеров и наиболее склонна к распаду и изъязвлению с развитием артерио-артериальной эмболии.

Операция может выполняться под местной и общей анестезией шейным доступом и заключается в рассечении артерий, удалении атеросклеротической бляшки. Она проводится на фоне создания умеренной управляемой артериальной гипертензии на время пережатия артерий для защиты мозга от интраоперационной гипоксии: АД повышается на 20−30 мм рт. ст. от исходного и дополняется медикаментозной защитой мозга (гепарин, барбитураты, ГОМК, глюкокортикоидные гормоны, низкомолекулярные декстраны). При проходимой контрлатеральной СА, замкнутом Виллизиевом круге и применении данной методики безопасное время пережатия артерий возрастает до 1 часа.

Для лечения ПИ БЦА, которые в настоящее время большинством ангиохирургов относится к жизнеопасным состояниям, предполагающим активную хирургическую тактику, используют операции резекции удлиненных артерий или транспозиции устьев внутренних сонных или позвоночных артерий проксимальнее по отношению к старым устьям. У больных с множественными извитостями используется поэтапное хирургическое лечение: сначала оперируется артерия, в бассейне которой имеются наибольшие клинические или томографические проявления, при отсутствии отчетливых полушарных симптомов — сонная артерия, в которой имелись наиболее выраженные изменения по данным ангиографии.

По нашим данным, у большинства больных с ПИ неврологическая симптоматика регрессирует после первой операции, и вмешательство на других БЦА не требуется.

Показания к оперативному лечению ПИ БЦА и позвоночных артерий:
  • ишемический инсульт или ТИА в бассейне извитой артерии;
  • ХНМК при отсутствии эффекта консервативной терапии и снижении качества жизни пациента;
  • асимптомные извитости при наличии очаговых изменений на КТГМ;
  • стеноз > 60% в месте перегиба артерии и петлеобразование.
Осложнения

Учитывая особую значимость реваскуляризируемого органа, сложность анатомического строения шеи и грудной клетки, при операциях на БЦА встречается ряд специфических осложнений: