Согласие на планируемое лечение и финансовое соглашение ООО «А-Стом»

Дата «____»___________________20__г.

Ф.И.О. пациента_________________________________________________

Ф.И.О. врача____________________________________________________

Согласие на планируемое лечение и финансовое соглашение

Я ознакомился (лась) со следующим планом лечения, включая: ________________________________________________________________ и полностью понимаю связанные с этим риск, ограничения, альтернативные варианты и преимущества рекомендуемого лечения. Я получил (а) ответы на все вопросы. Я согласен (сна) заплатить предварительно установленную сумму в размере _______________________________________ рублей за лечение, предложенное мне «____»____________________20__ г.

Порядок оплаты

Начальный взнос (депозит) _______________руб. остаток _____________руб. будет выплачен частями по __________рублей и последний взнос будет выплачен ___________.

Я понимаю, что я полностью отвечаю за стоимость лечения, и я понимаю, что в процессе может возникнуть необходимость в его модификации (ях), влияющих на стоимость, что будет обсуждено со мной при ближайшей возможности.

Я также понимаю, что 0,5 % ежедневно будет добавлено к невыплаченной в указанный срок сумме, в случае необходимости я несу ответственность за все издержки, связанные со сбором полной суммы, не выплаченной вовремя.

Подпись пациента ___________________________

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского рентгенологического обследования

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.

1. Я_______________________________соглашаюсь с тем, что рентгенологическое обследование зубочелюстной системы будет проводить врач-рентгенолог Юшков Михаил Юрьевич.

2. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна следующая информация о сути данного обследования:

2.1. Назначение пациенту обязательного и дополнительного медицинского рентгенологического обследования зубочелюстной системы осуществляет врач-стоматолог по клиническим показаниям.

2.2. Для проведения качественной диагностики и лечения различных заболеваний, аномалий и повреждений зубочелюстной системы необходимо выполнение плана рентгенологического обследования: по клиническим показаниям в процессе стоматологического лечения по необходимости (по назначению стоматолога), выполняется цифровая рентгенография зубов на радиовизиографе (осуществляет врач-рентгенолог).

2.3. Право на принятие решения о проведении рентгенологического обследования имеет пациент или его законный представитель. Пациент может отказаться от рентгенологического обследования.

2.4. При отказе от проведения необходимых рентгенологических обследований, врач-стоматолог не сможет провести качественное гарантированное лечение и исключить осложнения после лечения.

2.5. При получении радиовизиографического снимка неудовлетворительного качества необходимо повторное выполнение снимка (в случаях: движения пациента во время процедуры, большая мышечная масса и плотность тканей лица, не сработал должным образом аппарат и т.д.).

2.6. Противопоказаниями для рентгенологического обследования являются: беременность на протяжении всего срока (при этом рентгенологические обследования выполняются только по жизненным показаниям); отягощенный анамнез (пребывание в зонах радиоактивных катастроф; проведение пациенту курса лучевой терапии по поводу сопутствующих заболеваний - менее чем за шесть месяцев до настоящего времени); выполнение других рентгенологических обследований, связанных с большой лучевой нагрузкой; работа, связанная с использованием источников ионизирующих излучений).

2.7. Назначение рентгенологических исследований детям до 14 лет осуществляется только по строгим клиническим показаниям, с согласия и в присутствии родителей.

3. Я обязуюсь известить лечащего врача, а также врача-рентгенолога о наличии вышеперечисленных противопоказаний (пп. 2.6. и 2.7.) до проведения рентгенологического обследования.

4. Мне сообщена, разъяснена и понятна информация о гарантиях рентгенологического обследования:

4.1. Рентгенодиагностика осуществляется с применением исправной, сертифицированной аппаратуры (радиовизиограф), который дает минимальную, практически безопасную дозу облучения и снижает до минимума риск возможных последствий.

4.2. Будут получены качественные радиовизиографические снимки.

4.3. Персонал будет соблюдать контроль и меры радиационной безопасности с предоставлением мне индивидуальных средств защиты. Доза моего облучения во время обследования будет зарегистрирована в Листе учета дозовых нагрузок при проведении рентгенологических обследований (Лист вклеивается в медицинскую карту).

4.4. В обязательном порядке мне будет сообщена информация о полученной дозе облучения и мерах, которые необходимо соблюдать, чтобы исключить отрицательные последствия во время и после рентгенологического обследования.

5. Мне были объяснены возможные исходы и альтернативы предложенного рентгенологического обследования.

Мною были заданы персоналу все интересующие меня вопросы о сути и условиях обследования и получены исчерпывающие ответы, разъяснения. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента. Я принимаю решение осуществить рентгенологическое обследование на предложенных мне условиях.

Подпись пациента______________ Дата____________

Информированное согласие на ортодонтическое лечение

Я___________________________19______г.р. уполномочиваю врача-стоматолога ________________________________ провести ортодонтическое лечение дефектов зубных рядов и челюстей. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился(ась) с предлагаемым лечением и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения. Врач поставил мне следующий диагноз____________________________________________ и обосновал необходимость проведения ортодонтического лечения _________________________

Я ознакомлен(на) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом лечения. Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами лечения, которые в моем случае, будут иметь меньший клинический успех Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать рекомендациям, чтобы избежать возможных осложнений: кариеса вокруг брекетов, обострения заболеваний пародонта, поломки системы и травмирования слизистой оболочки полости рта, рецидива аномалии или деформации отдельных зубов или зубных рядов после снятия системы.

Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций или изменения срока лечения.

Я понимаю необходимость регулярных осмотров у врача в течение лечения и по окончании, когда буду пользоваться ретенционным аппаратом. Я понимаю значение гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и обязуюсь выполнять все назначения. Мне были объяснены все возможные исходы ортодонтического лечения, а также альтернативные варианты. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы.

Я поставлен(а) в известность о том, что связи с наличием высокой степени риска возникновения осложнений в результате проведенного лечения, установление гарантийных сроков по данному виду работ невозможно.

Я поставлен(а) в известность, что в течение ортодонтического лечения мне необходимо проводить гигиенические чистки каждые 3 месяца, которые будут оплачиваться отдельно.

Я внимательно ознакомился(лась) с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документов и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

Информированное согласие на проведение ортопедического лечения

Я. уполномочиваю врача-стоматолога Брусова Николая Николаевича провести ортопедическое лечение:………………………………………………

Доктор поставил мне следующий диагноз:………………………………………. и обосновал необходимость проведения ортопедического лечения. Я ознакомлен с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования.

Меня ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые, в моем случае будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного органа). Последствиями отказа от протезирования вообще могут быть: перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата зубов остаточного прикуса, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатологии.

Доктор понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, строгого соблюдения сроков, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза, Хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что протезирование является своего рода вмешательством в биологический организм и, как любая медицинская операция, не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов протезирования, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного органа (как если бы у человека снова выросли зубы). Зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается инволютивному развитию (как при наличие протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее), которое проявляется в рецессии десны, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов. Поэтому через какое-то время, которое зависит от скорости протекания инволютивных процессов и которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза.

Я понимаю необходимость регулярных контрольных осмотров у доктора и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры ( по графику, обговоренному с доктором и записанному в истории болезни).

Я осведомлен о возможных осложнениях при лечении (воспаления нерва в зубе при обтачивании его для покрытия искусственной коронкой), во время проведения анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал доктора………………………………………обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен с тем, что нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мною результата с действительным результатом, т.к. представления пациентов о протезировании, как правило, не совпадают с реальной действительностью. Я полагаю, что в моих интересах начать предложенное мне протезирование. Мне были объяснены все возможные исходы протезирования, а также альтернативные варианты. Я также имел возможность задавать все интересующие меня вопросы.

Я внимательно ознакомился с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

Информированное согласие на проведение профессиональной гигиены полости рта.

Я. уполномочиваю врача-стоматолога/гигиениста. провести профессиональную гигиену полости рта. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемой процедурой и мог (могла) либо отказаться от нее, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Врач/гигиенист выявил. и указал на необходимость проведения профессиональной гигиены полости рта. Последствиями отказа от данной процедуры могут быть: прогрессирование заболеваний (кариес, пародонтит) и связанная с этим потеря зубов.

Я информирован(а), что для сохранения здоровья моих зубов и десен необходимо проводить профессиональную гигиену полости рта: у пациентов, не имеющих заболеваний тканей пародонта 1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца (в среднем) для пациентов с пародонтитом.

Кратность визитов подбирается врачом индивидуально для каждого пациента и зависит от имеющейся патологии, ее тяжести и от общего состояния организма.

Я понимаю, что при несоблюдении мною рекомендаций гигиениста в домашних условиях и/или несоблюдении интервалов контрольных визитов - уменьшаются или аннулируются гарантийные сроки и сроки службы реставраций.

При необходимости гигиенист может поставить мне анестезию.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и после нее.

Я проинформировал(а) гигиениста обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и настоящем времени.

Мне осуществлен подбор средств индивидуальной гигиены. Я также имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы.

Мне объяснили, что после процедуры гигиены полости рта может повыситься чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям. У некоторых пациентов (индивидуальная особенность, особенность питания, наличие вредных привычек) после проведения профессиональной гигиены полости рта при недостаточной гигиене ротовой полости возможно образование зубного налета и зубного камня в более короткие (по сравнению со среднестатистическими) сроки.

Информированное согласие на проведение имплантологического лечения

Я, __________________________, уполномочиваю врача Юшкова Михаила Юрьевича, а также других лиц, участвующих в лечении, проводить имплантологическое лечение. Необходимые для этого процедуры мне были объяснены, и я их понимаю. Я понимаю, что постановка имплантата требует рассечения мягких тканей в полости рта, сверления кости и введения в нее имплантата. Я уведомлен о количестве устанавливаемых мне имплантатов, проведение необходимого контроля в послеоперационном периоде, времени до вскрытия имплантатов и изготовления временных и постоянных зубных протезов.

Я уведомлен, что план лечения по срокам должен быть выполнен, иначе имплантат может быть потерян.

Врач объяснил мне имеющиеся потенциальные риски при лечении, среди которых:

а) послеоперационный дискомфорт, боли и припухлость, которые в течение нескольких дней потребуют домашнего режима;

б) длительное и обильное кровотечение, которое потребует дополнительного лечения;

в) повреждение соседнего зуба или их корней;

г) развитие послеоперационной инфекции, которая потребует дополнительного лечения;

д) могут быть трещины и царапины в углах рта, которые будут медленно заживать;

е) после операции может быть ограничение открывания рта в течение нескольких дней;

ж) Я уведомлен, что взятие костного трансплантата также может иметь следующие риски:

1) перелом челюсти;

2) другие поражения.

Я уведомлен, что в процессе лечения может возникнуть необходимость в дополнительном хирургическом или ортопедическом лечении.

Я даю согласие на введение лекарств для премедикации и предупрежден об осложнениях (боль, развитие гематомы).

Мне объяснили, что при лечении я буду получать лекарства, вызывающие сонливость, потерю координации, и я предупрежден, что в течение 24 часов я не сяду за руль, не нарушу рекомендаций врачей по послеоперационному поведению (прием алкоголя, наркотиков, курения, физических нагрузок).

Мне объяснили, и я это понял, что отличный исход лечения не гарантирован и такой гарантии мне не давали.

Дата___________________ Подпись пациента: ___________