Блокнот фтизиатра

История развития учения о туберкулезе

Не будет преувеличением сказать, что туберкулез появился на Земле вместе с человеком. Этот исторический факт обусловил существование разнообразных типов туберкулезных бактерий у холоднокровных животных, птиц, человека и коров.

Туберкулез как болезнь человека известен с глубокой древности. Лекари тех времен отмечали, что среди населения разных стран встречалось заболевание, отличительной чертой которого было истощение больного. Это заболевание было названо «чахоткой», или «сухоткой», так как больные под влиянием хронического течения болезни «чахли», «увядали», «истощались».

Первые достоверные сведения о туберкулезе касались поражения скелетов, сохранивших документальные остатки этого заболевания. Такие скелеты были найдены в 1904 г. при раскопках в районе близ нынешнего города Гейдельберга (Германия).

Bartels (Бартельс), обследовав скелет человека, захороненного в каменном веке (около 5000 лет до н. э.), определил туберкулезное поражение трех грудных позвонков с образованием горба. В мумифицированных трупах древних египтян и перуанцев обнаружены признаки поражения туберкулезом суставов и костей.

До наших дней дошли сведения о медицине древней Индии. В законах Ману есть упоминание, что легочная чахотка и поражение лимфатических узлов (по описанию, очевидно, туберкулезное), как нечистые, неизлечимые заболевания, передаются внутри семьи.

Большое место в истории медицины занимает медицина древнего Египта, оказавшая влияние на развитие медицинских знаний в других странах. Именно в Египте были обнаружены на папирусах описания таких болезней, как изнурительная лихорадка, болезни дыхательных путей, кровотечения. Египетские врачи заметили, что туберкулез возникает и распространяется преимущественно среди обездоленных, неимущих слоев общества, рабов и пленников.

К V в. н.э. большого расцвета достигли искусство, наука и культура Греции. Были созданы школы врачевания. Самым видным врачом Греции был Гиппократ (Hippocrates). Туберкулез как заболевание, которое имело большое распространение в стране, описан им с большой достоверностью.

Не зная возбудителя, не имея представления о физиологии и патофизиологии, не делая вскрытий трупов и не владея инструментальными методами обследования, Гиппократ описал симптомы, сохранившие диагностическое значение до наших дней: общий вид чахоточного больного, ознобы, кашель, исхудание, упадок сил, лихорадка, поносы, боль в груди, особенности мокроты. Гиппократ считал это заболевание наследственным и не признавал его инфекционного начала.

Греческие врачи наблюдали вспышки туберкулезного процесса, скоротечную форму чахотки и осложнения в виде спонтанного пневмоторакса, кровотечения, эмпиемы. Достижения греческой медицины проникли в Рим. Наиболее полное и долго просуществовавшее учение о чахотке принадлежит древнеримскому врачу Галену (Galenus).

Гален считал, что основные изменения в легких происходят в виде воспаления, которое сопровождается образованием нарывов; откашливая, больной выделяет содержимое нарывов, в результате чего образуются полости, которые часто увеличиваются в объеме и постоянно выделяют гной, легочная ткань разрушается, и больной погибает от истощения и лихорадки.

Гален знал также, что полости могут зарубцеваться, но только в том случае, когда прекратится выделение гноя. Вблизи Неаполя было построено несколько домов, где жили больные туберкулезом под медицинским присмотром — это был первый опыт санаторного лечения туберкулеза. Учение Гиппократа и Галена было хорошо известно врачам средневековой Европы.

Большим вкладом в развитие учения о туберкулезе явились труды врача-ученого Авиценны [Абу Али Ибн Сины (Avicenna)]. На русский язык переведены все труды Авиценны. Состояние медицины того времени наиболее полно отражает пятитомный «Канон врачебной науки», и описание туберкулеза занимает в нем большое место.

Ибн Сина описал признаки плеврита, менингита, клинику и лечение туберкулеза легких и других болезней органов дыхания. Он высказал мысль о невидимых возбудителях лихорадочных болезней задолго до открытия их при микроскопическом исследовании; подчеркивал, что заражение происходит из испорченного воздуха, что больные — чаще молодые люди. Авиценна полагал, что чахотка передается по наследству.

Сведения о туберкулезе в России имеются в летописях и рукописных лечебниках. В XVI в. его называли «злая сухота», в XVII в. — «болезнь сухотения» и «скорби чахотка», в XVIII в. — «легочная чахотка». Термином «чахотка» называли заболевания, которые проявлялись легочным кровотечением, выделением большого количества мокроты, тяжелой интоксикацией и истощением организма: отсюда и вошедшее в медицинскую терминологию слово «фтиза», что в переводе с греческого означает «истощение». В настоящее время область медицины, изучающая проявления туберкулеза, называется фтизиатрией.

В XVI-XVII вв. в Западной Европе был сделан ряд открытий в области химии, физики и других естественных наук. Развивались техника, точные науки, также получил развитие метод опыта в науке. Возросшие технические возможности позволили тщательно исследовать органы умерших от туберкулеза.

Лейденский анатом Сильвий де ля Боэ (Sylvius de la Вое) при вскрытиях обнаружил в легких характерные изменения в виде бугорковых высыпаний и в 1670 г. сообщил об их связи с легочной чахоткой.

Подобных взглядов придерживался и Morton (Мортон). В 1689 г. появилась его первая монография о туберкулезе «Phtisiologia», в которой автор описывал туберкулезные изменения в легких, выделив три стадии туберкулезного процесса — воспаление, формирование бугорков, изъязвление.

В исследованиях английского патологоанатома Bailli (Бейли) понятия о различных проявлениях туберкулеза нашли дальнейшее развитие. Им были выделены узелковые изменения и творожистая инфильтрация как различные морфологические особенности одного заболевания, однако причина туберкулеза оставалась длительное время неясной.

Новый период в учении о туберкулезе открыл в 1819 г. французский врач Laennec (Лаэннек). Лейб-медик императора Наполеона, член Медицинской академии Франции разработал метод аускультации, изобрел стетоскоп (1816). После проведения клинико-анатомических исследований он изложил свое учение о туберкулезе в «Трактате о выслушивании или распознавании болезней легких и сердца».

Им впервые был введен термин «туберкулез», или «бугорчатка», от латинского «tuberculum» (бугорок). Он сумел увидеть связь между разнообразными проявлениями туберкулезного процесса и показал, что туберкулез легких и других органов характеризуется образованием изолированных очажков. Лаэннек установил, что бугорок и казеозный некроз составляют универсальные морфологические проявления туберкулеза. Однако, Лаэннек отрицал воспалительное происхождение бугорков, относя туберкулез к опухолевым болезням.

Менее чем через 20 лет после Лаэннека русский хирург, блестящий клиницист и ученый Н.И. Пирогов, сыграл большую роль в развитии и углублении представления о туберкулезе как общем заболевании организма. Он впервые описал клинико-анатомическую картину острого генерализованного туберкулеза, отметил возможность одновременного существования милиарных высыпаний и сливных изменений у одного и того же больного. Н.И. Пирогов первым обратил внимание на гигантские клетки в туберкулезных бугорках, получившие потом имя Пирогова-Лангханса.

Открытие возбудителя туберкулеза, «бациллы Коха»

(БК), стало важнейшим событием в истории борьбы с этим заболеванием. Была установлена этиология туберкулеза, и его инфекционная сущность стала общепризнанным фактом.

Современное и более правильное название возбудителя — микобактерия (от греческого «микес» — гриб) туберкулеза (сокращенно МБТ). Действительно, при определенных условиях под микроскопом туберкулезная палочка принимает своеобразную нитевидную или ветвистую форму, напоминающую грибы.

Кох с большой тщательностью работал и дальше над этой проблемой. В 1890 г. он сообщил миру о создании водно-глицериновой вытяжки из туберкулезных культур. Действующим началом вытяжки оказались белковые дериваты туберкулезной палочки. Внутрикожное или подкожное введение препарата вызывало не только местную воспалительную реакцию, но и общую интоксикацию с обострением очагов туберкулезной инфекции.

Препарат оказался полезным в диагностике туберкулеза. В последующем Кох назвал его «туберкулином» и предложил подкожную пробу для диагностики туберкулеза (проба Коха). В 1907 г. детский врач из Вены Pirquet (Пирке) впервые предложил использовать накожный скарификационный метод введения туберкулина, названный впоследствии пробой Пирке, в целях выявления инфицированных МБТ людей. Он впервые ввел понятие аллергии и предложил термин «анергия» при состоянии нечувствительности организма к туберкулину.

Туберкулиновые пробы являются специфическим диагностическим тестом и имеют широкое распространение во фтизиатрии. В 1910 г. врачи Mantoux (Манту) и Mendel (Мендель) предложили внутрикожное введение туберкулина. Этот метод введения препарата оказался более чувствительным, чем накожный, и позволял точно дозировать туберкулин.

В детской практике туберкулин используют для определения первичного инфицирования («виража»). Отечественный очищенный дериват туберкулина (PPD — purified protein derivative, ППД-Л) был приготовлен в 1939 г. М. Линниковой. Для массовой туберкули- нодиагностики в России используют пробу Манту с 2 ТЕ стандартного туберкулина.

В работах французских исследователей Calmette (Кальметта) и Guerin (Герена) в 1919 г. было показано, что при туберкулезе можно создать искусственный иммунитет с помощью ослабленного, но частично сохранившего вирулентность штамма микобактерий. Сделав 230 пересевов МВТ бычьего типа, они создали стабильную ослабленную, но живую вакцину. Этот вакцинный штамм в честь своих творцов получил название «вакцина БЦЖ» по начальным буквам фамилий авторов (BCG — бациллы Кальметта-Герена). Впервые вакцина была использована в 1921 г. для вакцинации новорожденного ребенка.

В 1923 г. Лига Наций декретировала ее широкое внедрение в практику. Применение туберкулина и вакцины БЦЖ стало основным средством профилактики и лечения туберкулеза, но, к сожалению, проблема туберкулеза в целом не решена.

Вопросами иммунитета при туберкулезе занимался создатель отечественной школы иммунологов И.И. Мечников. В 1883 г. им была сформулирована фагоцитарная теория иммунитета. Он показал, что фагоциты играют ключевую роль в формировании   противотуберкулезного иммунитета.

Выделив лейкоциты двух типов, он назвал одни из них макрофагами. Макрофаги являются необходимым звеном в формировании иммунологической толерантности. Взаимодействие между туберкулезной палочкой и макрофагами инициирует базисный для туберкулеза процесс — воспаление гранулематозного типа. Работами патологоанатомов в последующем было доказано, что центральная часть специфической гранулемы может подвергаться особой разновидности некротизации — казеозному некрозу. И.И. Мечников установил полиморфизм МБТ в отличие от Коха, который считал ее мономорфной.

Начало XX в. знаменуется дальнейшим изучением МБТ; устанавливают человеческий, бычий, птичий и другие ее виды, дебатируется вопрос о путях проникновения возбудителя в организм человека и утверждается его заразность для человека.

Еще ученые древних времен описали свои наблюдения, свидетельствующие о том, что заражение происходит от человека к человеку, но пути проникновения инфекции вызывали большие споры. В 1889 г. русский ученый А.Д. Павловский описал путь проникновения МБТ при заглатывании заразного материала. Он утверждал, что инфекция проходит через лимфатический аппарат полости рта и неповрежденную стенку кишок в лимфу и кровь. При аэрогенном пути МБТ проникают через неповрежденную слизистую оболочку дыхательных путей в лимфатическую систему и кровь.

Другой русский ученый, Б.А. Доброклонский, в 1890 г. доказал в экспериментах на морских свинках, что МБТ могут проникать через неповрежденную слизистую оболочку кишок. В 1932 г. в немецком городке Любеке произошла трагедия, связанная с ошибкой при проведении вакцинации. Вместо вакцины БЦЖ 161 ребенку перорально ввели вирулентную культуру МБТ. У некоторых из 26 погибших детей при вскрытии обнаружили первичный туберкулезный очаг в легких, что показало отсутствие какой-либо связи с процессами, происходящими в кишечнике.

В последующем рядом ученых было дано объяснение этому феномену микобактериемии. В 1938 г. И.В. Давыдовский опубликовал интересный анализ своих наблюдений. Он подчеркнул, что ворота инфекции нельзя отождествлять с местом начала развития самого туберкулезного процесса. «Несомненно, — пишет он, — что экзогенная инфекция часто идет из внешней среды через дыхательные пути.

Самый же механизм развития легочного процесса в этих случаях может быть гематогенным, поскольку воспринятая инфекция сразу не фиксируется легкими и последние поражаются лишь последовательно, в порядке циркуляции вируса в кровеносной системе. Или инфекция воспринимается кишечником, всасывается через лимфатическую систему, попадает в кровь; в результате возникает обсеменение легкого, т. е. при «экзогенной кишечной инфекции возникает гематогенный легочный туберкулез».

Таким образом, туберкулезная инфекция может проникать в человеческий организм разными путями, однако доказано, что аэрогенный путь заражения наиболее опасен в эпидемиологическом отношении. Второе место по частоте занимает заражение через желудочно-кишечный тракт даже при неповрежденной слизистой оболочке.

Описано заражение через поврежденную кожу, половые органы и слизистую оболочку конъюнктивы глаз, но эти пути заражения исключительно редки. Некоторой опасности подвергают себя и врачи, оперирующие туберкулезных больных, и патологоанатомы. Так, Лаэннек, случайно поранив себе руку во время вскрытия трупа, заразился туберкулезом, заболел и умер в возрасте 45 лет.

Конец XIX — начало XX вв. — это период многих научных открытий. Представления о туберкулезе также претерпели значительные изменения. От споров о единстве туберкулезного бугорка и экссудатавно-казеозных изменений, единстве туберкулезной болезни с локализацией ее в различных органах клиницисты и экспериментаторы пришли к стройной системе представлений о туберкулезе.

Русские ученые Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов, С.П.Боткин описали различные фазы развития туберкулеза легких, лимфатического аппарата, особенности течения туберкулеза у детей. Многолетние споры об особенностях туберкулезного поражения различных органов и морфологических изменений в них на разных этапах туберкулезного заболевания закончились всеобщим признанием единства туберкулезного воспаления, включающего в себя фазы альтерации, экссудации и пролиферации. Такое представление о фазах развития болезни остается незыблемым и в наши дни.

Исторической вехой явилось открытие Х-лучей немецким физиком экспериментатором Rontgen (Рентгеном). С появлением рентгеновского метода стала возможной диагностика начальных форм туберкулеза, недоступных ранее для исследования. О начале заболевания туберкулезом с развития первичного очага воспаления на месте внедрения инфекции в легком и регионарном лимфатическом узле в конце XIX — начале XX в. писали Parrot (Парро), Ranke (Ранке), Chon (Гон).

Был открыт так называемый первичный туберкулезный комплекс в легких. Этот термин предложил Kuss (Кюсс), который подразумевал под ним наличие первичного аффекта в легком, специфического лимфангиита, идущего от данного очага к лимфатическим узлам корня легкого с поражением регионарных лимфатических узлов. Был описан первичный комплекс в кишечном тракте, который, по мнению патологоанатомов, встречался гораздо реже.

Профессор А.А. Кисель и его сотрудники создали в 30-е годы XX в. учение о хронической туберкулезной интоксикации. Большой вклад в изучение первичного туберкулеза у детей и подростков внесли отечественные ученые В.Д. Маркузон, М.А. Пахитонова, Р. Г. Мишина, Л.А. Митинская, В.А. Фирсова, Е.С. Овсянкина и др.

Г. Р. Рубинштейн и И.Е. Кочнова в своих исследованиях показали, что преобладающей формой туберкулеза, наиболее рано развивающейся у клинически здоровых взрослых людей, являются ограниченные, так называемые «инициальные», или мягкоочаговые, изменения в легких. Между тем, при более длительном сроке заболевания чаще выявляются инфильтраты, гематогенная диссеминация и другие процессы.

Был накоплен большой фактический материал по патологической анатомии туберкулеза легких (Вирхов, Баумгартен) и костей (Н.И. Пирогов). Описанные ими патологоанатомические материалы послужили хорошей иллюстрацией для определения различных фаз туберкулезного процесса и способствовали развитию патологической анатомии туберкулеза.

В 1904 г. были опубликованы оригинальные работы А.И. Абрикосова. Он дал описание морфологии начальных проявлений легочного туберкулеза, установил, что туберкулезный процесс начинается в стенке бронхиолы, в месте ее разветвления на альвеолярные ходы, переходит на альвеолы и принимает пневмонический характер («очаг Абрикосова»).

Проблему болезни и ее проявлений он всегда стремился решать вместе с клиницистами, считая, что клиницист и прозектор должны выступать на патологоанатомических конференциях в творческом союзе. А.И. Абрикосов является создателем отечественной школы патоморфологов туберкулеза (В.Т. Швайцар, А.И. Струков, В.И. Пузик и др.).

А.И. Струкову принадлежит заслуга патологоанатомическот описания кавернозных форм туберкулеза. В книге «Формы легочного туберкулеза в клинико-анатомическом освещении» (1967) он предложил новую клинико-анатомическую классификацию туберкулеза, описал ранние признаки туберкулеза, проследил динамику развития заболевания.

Большой вклад в изучение патогенеза, патологической анатомии, саногенеза и морфогенеза туберкулеза внесли отечественные ученые А.Н. Чистович, И.П.Соловьева, В.В. Ерохин и др. А.Н. Чистович впервые предложил в 1948 г. термин «инфильтративный туберкулез».

Одной из первых занималась вопросами иммуноморфологии при туберкулезе В. И. Пузик. Ее работы в области патогенеза туберкулеза, изменений в организме ребенка после введения вакцины БЦЖ и при воздействии современных противотуберкулезных препаратов широко известны.

На протяжении всей своей истории человек пытался бороться с туберкулезом и искал методы его лечения. Изначально туберкулез лечили в монастырях, где неимущим больным обеспечивали уход.

После открытия Кохом возбудителя туберкулеза были начаты поиски химических средств, которые могли бы действовать непосредственно на МБТ. Длительное время с этой целью применяли препараты золота (кризанол и др.), на несостоятельность которых указывал один из ведущих отечественных клиницистов А.А. Остроумов.

По инициативе Коха в практику лечения был введен туберкулин (1890) с целью усиления репаративных процессов, но результаты лечения были неудачными. В 1891 г. русский терапевт ГА Захарьин дал отрицательное заключение о терапевтической ценности туберкулина, но в то же время он был высокого мнения о лечебных свойствах кумыса.

В истории борьбы с туберкулезом существовал период, когда решающее значение придавали санаторному лечению (кумысолечебницы, санатории на Южном берегу Крыма и на Кавказе). С введением в практику туберкулостатических средств роль санаториев не уменьшилась.

Позже стали применять более радикальные методы. В 1910 г. итальянский врач Forlanini (Форланини) предложил накладывать пневмоторакс — вводить воздух в плевральную полость с целью спадения пораженного легкого. К 1920— 1922 гг. этот метод лечения был повсеместно принят.

Вскоре было установлено, что плевральные спайки мешают спадению легкого, и шведский хирург Jacobaus (Якобеус) предложил метод их рассечения. Операция пережигания плевральных спаек явилась большим достижением в хирургии легочного туберкулеза и позволила повсеместно применять коллапсотерапию.

В России первые сообщения о внедрении искусственного пневмоторакса в нашей стране связано с именами А.Н. Рубеля (1912), А.Я. Штернберга (1921), Ф.А. Михайлова (1952), В.А. Равич-Щербо (1953). Вопросам коллапсотерапии значительное внимание уделено в трудах Ф.В. Ше- банова. В 1971 г. итальянской противотуберкулезной ассоциацией он был награжден Золотой медалью Форланини.

Отныне считалось,что каждый врач-фтизиатр должен владеть техникой наложения пневмоторакса и методикой его применения. Долгое время (около 50 лет) искусственный пневмоторакс считали непревзойденным по своей эффективности методом. Одновременно широко применяли операции, корригирующие искусственный пневмоторакс — торакоскопию и торакокаустику.

Успешные результаты лечения туберкулеза легких послужили толчком для разработки оперативных вмешательств в тех случаях, когда искусственный пневмоторакс наложить не удавалось. Хирурги — Quincke (Квинке) в 1886 г. Brauer (Брауэр) в 1907 г. рекомендовали уменьшать объем грудной полости и добиваться спадения легочной ткани, пораженной туберкулезом, путем резекции участков ребер.

Хирург Chpengler (Шпенглер) назвал эту операцию торакопластикой. После внедрения в практику рентгеновского метода исследования хирургия туберкулеза начала развиваться довольно бурно. С появлением антибактериальных препаратов и развитием легочной хирургии показания к наложению пневмоторакса постепенно сокращались.

Наиболее важные достижения в области лечения больных туберкулезом связаны с химиотерапией. Введение в практику туберкулостатических препаратов способствовало резкому снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза.

Американский бактериолог Waksman (Ваксман) одним из первых стал изучать проблему лечения туберкулеза антибиотиками. С группой ученых в 1943 г. он получил стрептомицин — первый высокоэффективный противотуберкулезный антибиотик, за что в 1952 г. был отмечен Нобелевской премией.

В 1946 г. шведский химик Lehman (Леман) описал эффективность ПАСК как противотуберкулезного препарата. В 1951 г. в США были опубликованы первые работы, посвященные гидразидам изоникотиновой кислоты; в 1957 г. выделены рифампицины; в начале 70-х годов в практику лечения больных туберкулезом вошли и другие высокоэффективные препараты. В конце 80-х годов XX в. появились фторхинолоны и макролиды.

За эти годы было изучено действие туберкулостатических средств, разработаны наиболее рациональные схемы химиотерапии легочного туберкулеза [Драбкина P.O. Ойфебах М.И. Эйнис В.Л. Мамолат А.С. и др.]. Клинические исследования позволили установить показания, эффективность и пределы действия первых антибактериальных препаратов [Шебанов Ф.В. Шмелев Н.А. Асеев Д.Д. Рабухин А.Е. Хоменко А.Г. и многие другие].

Большее значение имели работы, посвященные режимам химиотерапии. Благодаря исследованиям Ф.В. Шебанова в отечественную фтизиатрию был внедрен метод внутривенного введения химиопрепаратов.

А.Е. Рабухин разработал и применил методы одноразового приема суточной дозы препаратов и интермиттирующей терапии. Им внесен ряд изменений в классификацию туберкулеза, проведен анализ механизма действия, эффективности и различных проявлений лекарственной непереносимости ряда противотуберкулезных средств.

Таким образом, в конце XX в. по¬явились высокоэффективные противотуберкулезные препараты и были разработаны надежные методы лечения. Благодаря успехам специфической химиотерапии стало возможным дальнейшее развитие хирургических методов лечения. Отечественные хирурги Н.Г. Стойко, К.А. Есипов, И.В. Антелава, Л.К. Богуш внесли большой вклад в развитие хирургии легочного туберкулеза.

Так, Л.К. Богуш создал одну из крупнейших научных школ в области хирургии туберкулеза. Он разработал и ввел в практику метод гидравлической препаровки тканей при разрушении плевральных спаек, в 1947 г. впервые осуществил пульмонэктомию (удаление легкого) по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. Грудной хирургией занимались такие талантливые хирурги, как М.И. Перельман, АА Вишневский, Н.Н. Блохин, Н.М. Амосов и др. Они обеспечили широкое распространение хирургических методов лечения туберкулеза в нашей стране.

В XX в. началось интенсивное развитие генетики. В. Г. Штефко считал, что наследственные факторы лежат в основе конституционального предрасположения к туберкулезу.

В 1951 г. Г.Р. Рубинштейн опубликовал работу «Проблемы наследственности при туберкулезе». Разделяя существовавшее представление о ведущей роли внешней среды в развитии заболеваний, он пришел к заключению, что наследственные факторы не имеют значения в развитии туберкулезного процесса.

В настоящее время не возникает сомнения в том, что этиологическим фактором туберкулезного процесса являются МБТ. В семьях, где имеются больные туберкулезом, дети заболевают в 5-7 раз чаще, чем в здоровых семьях, однако это объясняется не передачей болезни по наследству, а заражением детей от взрослых, которые недостаточно тщательно оберегают их от инфекции. Интенсивно изучаются механизмы противотуберкулезного иммунитета [Авербах М.М. Литвинов В.И. Гергерт В.Я. и др.].

Одним из ведущих фтизиатров, внесших немалый вклад в учение о туберкулезе, является А.Г. Хоменко. С 1973 г. в течение 26 лет он руководил Центральным НИИ туберкулеза РАМН. Под его руководством были разработаны новые принципы химиотерапии туберкулеза с индивидуализацией лечения. За научные труды и практические достижения в области фтизиатрии академик А. Г. Хоменко с группой ученых были удостоены Государственных премий. Особое внимание он уделял стратегии антибактериальной терапии в свете изменений микобактериальной популяции.

В этот период было открыто явление трансформации типичных МБТ в измененные формы возбудителя (Z-формы, фильтрующиеся формы). Вирулентность возбудителя, перешедшего в L-форму, резко снижается, однако последние способны реверсировать в исходную вирулентную форму.

Индекс «L» микобактерии получили по заглавной букве Института Листера (Англия), где они впервые наблюдались. Была выявлена возможность их длительного внутриклеточного существования.

Исторически сложилась правильная точка зрения на туберкулез как на социальную проблему. Кох дал определение туберкулезу как социальной болезни: «Туберкулез — это слезы нищеты, выплаканные внутрь». С.П. Боткин придавал большое значение социальным факторам в распространении, течении и исходе туберкулеза.

В России до октября 1917 г. государственной фтизиатрической службы практически не существовало. Борьба с туберкулезом проводилась «Всероссийской лигой для борьбы с туберкулезом», деятельность которой ограничивалась рамками общественной и частной благотворительности. Серьезные противотуберкулезные мероприятия были ей не под силу, однако возникновение и существование Лиги оказали положительное влияние на развитие противотуберкулезной деятельности в России.

Лига пробудила широкий интерес к проблеме туберкулеза, создала некоторые типовые противотуберкулезные учреждения, в частности амбулатории — попечительства, в которых нашел свое приложение принцип лечебно-диагностического обслуживания в сочетании с патронажем на дому. С установлением Советской власти работа Лиги практически была прекращена.

Советская власть уделяла серьезное внимание вопросам борьбы с туберкулезом с первых дней своего существования. Днем основания отечественной государственной фтизиатрической службы можно считать 25 октября 1918 г. когда на заседании коллегии Народного комиссариата здравоохранения России было утверждено положение «О Совете по борьбе с туберкулезом» и создана секция борьбы с туберкулезом.

Под эгидой этой секции в Петрограде в феврале 1922 г. состоялся I Всероссийский съезд по борьбе с туберкулезом. Съезд установил общие принципы, основы государственной организации борьбы с туберкулезом, определил диспансер — специализированное лечебно-профилактическое учреждение как центр противотуберкулезной организации.

В диспансере предусматривались все виды лечебно-диагностической и профилактической работы в районе обслуживания населения. Участковый принцип обслуживания вошел в практику большинства лечебно-диагностических учреждений. К 1940 г. в РСФСР было 547 противотуберкулезных диспансеров, а в 1934 г. началось систематическое рентгенологическое обследование населения на туберкулез.

За период Советской власти в стране было организовано семь туберкулезных институтов, которые возглавили крупные фтизиатры. Борьба с туберкулезом как социальной болезнью была поднята до уровня общегосударственных задач. В 1975—76-х гг. осуществлен повсеместный переход на применение единой туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Начавшиеся в начале 20-х годов XX в. организационные формы и методы противотуберкулезного обслуживания населения оказались жизнеспособными и не потеряли своей актуальности до настоящего времени.

В конце 50—80-х годов XX в. на фоне улучшения эпидемиологических показателей по туберкулезу стали считать, что имеются возможности ликвидации его как массового заболевания, но эти ожидания не оправдались. Туберкулез не ликвидирован ни в одной из стран мира.

Увеличивается и сохраняется высокий уровень инфицированности большинства стран Европы и США, особенно старших возрастных групп, что поддерживает сравнительно высокую заболеваемость за счет эндогенной реактивации остаточных изменений туберкулезного характера. Приблизительно 2/3 от общего числа больных туберкулезом составляют жители Азии, Африки и Латинской Америки.

Туберкулез оказывает опустошающее действие на развивающиеся страны, в которых сосредоточено 95% всех случаев этого заболевания. В XX в. в связи с урбанизацией, плохими условиями жизни и труда туберкулез стал распространяться среди промышленных рабочих и социально дезадаптированных лиц и в высокоразвитых странах.

Действительно, основные эпидемиологические показатели этого заболевания в странах Западной Европы, США и Канаде с 90-х годов XX в. начали повышаться. Главными причинами этого явилось не только усиление миграционных потоков, но и быстрое распространение эпидемии ВИЧ-инфекции. Как туберкулез, так и ВИЧ поражают преимущественно одни и те же контингенты населения и весьма часто сочетаются, что позволило ввести понятие «эпидемия в эпидемии».

Во – многих странах мира обнаружение туберкулеза у больного служит показанием целенаправленного обследования его на ВИЧ-инфекцию и, напротив, инфицирование ВИЧ служит поводом для проведения противотуберкулезных мероприятий. Это правило в полной мере применимо и для России.

Эпидемия в России в послевоенный период привела к широкой инфицированности (82% взрослого населения) туберкулезом нескольких поколений, однако в то время имелись высоко эффективные противотуберкулезные препараты и были разработаны надежные методы лечения. В нашей стране осуществлялась принудительная система выявления больных туберкулезом, в основном с помощью массовых флюорографических обследований населения, обязательное бесплатное стационарное и санаторное лечение всех вновь выявляемых больных.

К концу 80-х годов XX в. был отмечен максимальный спад заболеваемости (менее 20 случаев на 100 тыс. населения). Задача ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания была вполне официально поставлена в качестве одной из основных задач перед органами здравоохранения, но начиная с 90-х годов XX в. вновь наблюдается резкий подъем заболеваемости в нашей стране.

Социально-экономические потрясения в результате распада СССР сопровождались обнищанием значительной части населения, массовой безработицей, военными конфликтами. В Россию хлынул поток беженцев из так называемых «горячих точек», бывших республик Закавказья и Средней Азии, где туберкулез весьма распространен.

Нарастание эпидемии туберкулеза в нашей стране сопровождалось не только количественными, но и выраженными качественными изменениями этого заболевания. Наиболее наглядным отражением подобного сдвига является увеличение частоты наиболее тяжелых, распространенных и бурно прогрессирующих форм туберкулеза у впервые заболевших.

Это нарастание оказалось столь значительным, что вынудило восстановить в клинической классификации туберкулеза такие его формы, как казеозная пневмония и милиарный туберкулез, уже забытые и ставшие казуистикой в предшествовавшие эпидемии годы. В это же время возникли серьезнейшие проблемы лечения туберкулеза, связанные с распространением ВИЧ-инфекции.

Были пересмотрены существующие методики по раннему выявлению больных и их лечениюв соответствии с рекомендаций ВОЗ: выявление больных по обращаемости и лечение укороченными курсами химиотерапии.

Среди причин, приведших в конце XX в. к эпидемии туберкулеза в России, особое положение занимает распространение лекарственно-устойчивых МВТ. Лечение больных туберкулезом, выделяющих такие формы возбудителя, является крайне сложным, дорогим и требует применения препаратов второго ряда, поэтому проблема лекарственной устойчивости находится в центре внимания исследователей.

Поиск средств, воздействующих на лекарственно-устойчивые формы, на МБТ в дремлющем состоянии, привел к разработке экспресс-методов определения лекарственной устойчивости (метод микробиочипов), лазерным технологиям. Открыты гены лекарственной устойчивости МВТ. В 1998 г. расшифрован геном М. tuberculosis (штамм H37Rv) и М. bovis. Установлены гены, контролирующие возникновение устойчивости к рифампицину и изониазиду. Эти гены привлекают особое внимание ученых, так как с ними связана лекарственная устойчивость к основным противотуберкулезным препаратам.

Своеобразным «рассадником» туберкулеза стала система следственных изоляторов, тюрем и исправительно-трудовых учреждений, показатели заболеваемости и болезненности в которых более чем в 20—25 раз превышают средние. По приблизительным подсчетам, ежегодно из этих учреждений освобождаются 10 тыс. человек с трудноизлечимым активным туберкулезом. Почти половина из них — лица, страдающие пьянством, хроническим алкоголизмом, наркоманией, которые часто вообще не попадают в поле зрения противотуберкулезной службы и пополняют ряды не учитываемых бактериовыделителей.

Асоциальный статус таких больных и уклонение их от лечения серьезно затрудняют борьбу с распространением туберкулеза. В 1997 г. правительство России приняло Постановление «О мерах по предупреждению распространения туберкулеза в Российской Федерации». В нем подчеркивается первостепенное значение социальных и медицинских мер, направленных на борьбу с туберкулезом. В 1999 г. был принят Федеральный закон о предупреждении распространения туберкулеза, который установил правовые основы государственной политики в области профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных или переболевших туберкулезом.

Современные принципы противотуберкулезной работы закреплены приказом Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».