История болезни: Изолированная травма

Курировала Демиденко В.А.

Витебский государственный медицинский университет

Витебск, 2011

Клинический диагноз:

Основной: Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия I ст. р. 2.

Паспортные данные.

ФИО: Чиндо Ирина Анатольевна.

Возраст: 45 лет.

Дата и время поступления в клинику: 01.05.2011. 20.10

Пол: женский.

Национальность: белоруска.

Адрес: г. Витебск, Московский проспект, 47-1-110.

Профессия: индивидуальный предприниматель.

Жалобы на момент поступления:

Предъявляла жалобы на интенсивную боль в области правого голеностопного сустава, усиливающуюся при попытке движения в нем, не исчезающую в покое. Также имелись жалобы на онемение области вокруг правого голеностопного сустава, потерю его подвижности, нарушение функции голени и стопы, тошноту, озноб, слабость и головокружение.

Жалобы на момент курации:

Больная жалоб не предъявляет.

Анамнез жизни.

Родилась в 1965 году в Витебске, единственный ребенок в семье. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально. Образование высшее, специальность: «Учитель начальных классов». В настоящее время по специальности не работает.

Семейный анамнез: замужем с 1986 года, есть сын. Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное.

Наследственность не отягощена.

Бытовой анамнез: проживает с мужем и сыном в отдельной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Питание регулярное 3-х разовое.

Перенесенные заболевания: простудные до 2-х раз в год.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает.

Травм, операций не было.

Привычные интоксикации: употребление алкоголя, табака, наркотиков отрицает.

Непереносимость каких – либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.

Гемотрансфузии не проводились.

Анамнез заболевания.

Со слов пациентки выяснено, что травма получена 01.05.2011г. в 18.50. Больная находилась на даче в Улановичах. Выходя из дома, оступилась на ступеньке порога и упала. В момент падения услышала хруст в правом голеностопном суставе, затем почувствовала в нем резкую боль, из-за которой не смогла подняться самостоятельно. При пальпации поврежденной области чувствовала усиление болезненности и крепитацию костных отломков, сустав был сильно увеличен в объеме, стопа смещена кнаружи. По мобильной связи вызвала сына, который в 19.35 приехал на личном автотранспорте и доставил пациентку в травмопункт БСМП в 20.10. Мероприятия первой врачебной помощи (обезболивание, транспортная иммобилизация) на месте происшествия не проводились. Больная была доставлена сидя, в травмопункте передвигалась на инвалидной коляске. Из травмопункта после введения 2 мл 50% анальгина, проведения рентгенографического обследования была доставлена в травматологическое отделение БСМП с диагнозом: «Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи».

Допущенные ошибки:

не вызвана бригада СМП, а вследствие этого:

не была проведена транспортная иммобилизация;

неправильная транспортировка;

не введен анальгетик на месте происшествия;

также не произведена блокада рецепторного поля в месте перелома 0, 5% р-м новокаина (30-40мл) в травмопункте.

Правильная тактика.

Переломы лодыжек подлежат обязательному шинированию. Шину накладывают от нижней трети бедра до конца пальцев стопы. Шину располагают по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Обезболивание производят обычным способом (2 мл 50% р-ра анальгина в/м, 1 мл 2% омнопона в/м).

Транспортируют пострадавшего в лежачем положении на носилках в специализированное отделение. В случае задержки с транспортировкой пострадавшего укладывают в постель (или на носилки, подстилку) с немного приподнятым изголовьем.

Необходимо постоянно следить за периферическими отделами конечностей. При первых признаках сдавления (усиление боли в области перелома, отек стопы, посинение пальцев) — ослабить бинты, которыми шина прикреплена к конечности. Больному делают инъекции анальгина (2 мл 50% р-ра в/м), либо дают внутрь таблетки анальгина по 0, 5 г 3 раза в день.

Данные объективного обследования на 04.05.2011. 10.00

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели вынужденное на спине, так как на правую нижнюю конечность наложена гипсовая лонгета по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, чистые.

Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД - 18 минуту. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно, патологических выпячиваний или западений нет. Искривления позвоночника нет, физиологические изгибы выражены достаточно. Надплечья симметричны. Надключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон, подключичные не визуализируются. Надчревный угол прямой, ход ребер обычный, ширина межреберных промежутков – 1, 5 см. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке, симметрично расположены.

Дыхание носовое, тип – грудной. При пальпации грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Пальпация кожи, мышц, ребер, грудины, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обеих сторон. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Воздухо-, жидкость-содержащие полости не перкутируются.

Топографическая перкуссия: