Остеохондроз пояснично-крестцового отдела. История болезни
ФИО: Родионова Галина Ивановна
Дата рождения: 31.03.57 (46 лет)
Место жительства: Москва
Профессия: работник метрополитена
Дата поступления: 15.03.04
Жалобы: Боли в поясничном отделе позвоночника, распространяющиеся в паховую область справа, на заднюю латеральную поверхность голени.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной около 1,5 лет, когда впервые появились боли в поясничном отделе позвоночника, вызванные физической нагрузкой. Около 1 года назад боли стали распространяться на заднюю и латеральную поверхность правой голени. С июля 2003 года появилась боли в паховой области справа. В течение месяца проводилось физиотерапевтическое лечение без эффекта.
Амбулаторно выполнена МРТ поясничного отдела позвоночника, на которой выявлена грыжа межпозвоночного диска.
Госпитализирована для дообследования и хир. лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Наследственность, нервно-психические заболевания и причины смерти в семье
Мать - сердечная недостаточность
Отец - рак желудка (умер 10 лет назад)
Перенесенные заболевания, травмы головы и позвоночника, алкоголизм, профессиональные вредности
Детские инфекции, ангина, тонзиллэктомия в детстве.
Вредные привычки: алкоголь, курение - отрицает
Профессиональные вредности отсутствуют.
Гинекологический анамнез
Общее состояние
Удовлетворительное
Питание, кожные покровы и слизистые, лимфоузлы, суставы
Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Телосложение нормостеническое.
Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены
Органы дыхания
ЧД – 18/мин. Дыхание через нос свободное. При аускультации: дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Органы кровообращения
ЧСС = 88/мин. АД = 140/85 мм рт ст
Тоны сердца приглушены.
Органы пищеварения
Живот не вздут, мягкий, безболезненны при пальпации.
Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Мочевыделительная система
При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются.
Нарушение обмена, эндокринные функции, трофика
Без особенностей
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Перкуссия черепа
Безболезненная во всех отделах
Сознание, головная боль, рвота, икота, вынужденное положение головы
Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больная контактен. Возможность говорить и понимать разговорную речь не нарушена. Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме. Рвоты нет. Головная боль отсутствует.
МЕНИНГИАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Ригидность мышц затылка отсутствует. Симптомы Кернига, Брудзинского шейный (верхний) и нижний отрицательны
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Интеллект, память, ориентировка, критичность, поведение, настроение, речь, письмо, счет, праксис, схема тела, галлюцинации, сон
Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больная контактен. Возможность говорить и понимать разговорную речь не нарушена. Расстройств памяти и внимания не наблюдается. Сон в норме.
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
Обонятельный нерв
При проведении раздельной обонятельной пробы, понижения (гипосмии), потери (аносмии), обострения (гиперосмии) и патологического раздражения корковых центров обоняния (паросмии) не выявлено.
ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНАЯ ИННЕРВАЦИЯ
(птоз, косоглазие, двоение, подвижность глаз, конвергенция, величина, форма, равномерность зрачков, реакция их на свет прямая и содружественная, реакция совместно с конвергенцией, экзофтальм, энофтальм).
N. oculomotorius. Расходящегося косоглазия, птоза, диплопии при взгляде вперед и вверх нет, экзофтальм отсутствует. Зрачки D=S, округлой формы, анизокории нет; фотореакции на свет (прямые и содружественные) живые, равномерные с обеих сторон. Конвергенция и аккомодация не нарушены.
N. trochlearis. Сходящегося косоглазия, диплопии при взгляде вниз нет; движения глазных яблок вниз в достаточном объёме.
N. abducens. Сходящегося косоглазия, диплопии при взгляде кнаружи нет; движения глазных яблок кнаружи не ограничены.
Тройничный нерв
(боли, точки Вале, чувствительность, движения нижней челюсти, тризм, корнеальный и мандибулярный рефлекс).
Все виды чувствительности лица, языка, слизистых сохранены, болезненности нервных стволов нет. Поли - и парестезии в области лица не выявлено. Спазма и атрофии жевательной мускулатуры не наблюдается, движения нижней челюсти в полном объёме. Корнеальный рефлекс сохранен S=D.
Лицевой нерв
(мимическая мускулатура, блефароспазм, надбровный рефлекс).
Ассиметрии лица не наблюдается. Носогубные складки в покое и при оскаливании равномерны. Углы рта на одном уровне, не опущены. Складки лба при наморщивании лба не сглажены. При зажмуривании глазные щели полностью смыкаются. Лагофтальма и слёзотечения не наблюдается. Надбровный рефлекс - сохранен S=D
Отоневрологическое обследование
Острота слуха (шепотная речь) не изменена (D=S). Системное головокружение и вестибулярная атаксия не определяются. Пробы в позе Ромберга отрицательные. Тошноты, рвоты, нистагма нет.
Языкоглоточный, блуждающий нервы
(глотание, фонация, мягкое небо, глоточный рефлекс, боли в глотке, миндалинах, ухе)
Функция глотания не нарушена. Осмотр полости рта: небные занавески и язычок расположены симметрично и при фонации равномерно подвижны с обеих сторон. Вкусовая чувствительность языка не нарушена. Атрофия и фибриллярные сокращения языка отсутствуют. Глоточный и небный рефлексы не усилены.
Добавочный нерв
(поднимание плеч, повороты головы, атрофии, фасцикуляция)
Мышечный тонус трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы не изменен. Поднимание плеч и повороты головы осуществляются в полном объёме, атрофий и фасцикуляций нет.
Подъязычный нерв
Положение языка в полости рта - по средней линии. Девиации языка нет. Артикуляция не нарушена.
Вкус
Субъективно не изменен.
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА
Атрофии, фасцикуляции, тонус (пассивные движения), активные движения (объем, темп, сила по пятибалльной системе).
Атрофии, фасцикуляции мышц отсутствуют.
Объем активных движений ограничен справа (4 балла)