Метастатический рак почки: правильный выбор тактики

Виктория Анатольевна Шадеркина

Врач-уролог,науч. редактор урологическогоинформационного портала Uroweb.ru

В России в 2009 г. выявлено 18 328 больных со злокачественными новообразованиями почки. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России почечно-клеточный рак (ПКР) устойчиво занимает одну из лидирующих позиций (34,8 %).

Основным этапом лечения ПКР начальных стадий является хирургическое вмешательство, которое излечивает большинство больных. Однако несмотря на то что при первичном обращении у 50–60 % пациентов диагностируют локализованный ПКР, впоследствии у 20–40 % из них выявят метастазы. Возможности хирургического лечения метастатического ПКР (мПКР) крайне ограничены. При мПКР оперативное лечение заключается в циторедуктивной нефрэктомии, которая носит паллиативный характер, и в удалении одиночных метастазов.

Однако лечение этой группы пациентов необходимо продолжать с помощью системной терапии, основанной на применении таргетных препаратов.

Последние несколько лет ознаменовались бурным развитием таргетной терапии при мПКР. Фармацевтические компании сосредоточили свое внимание на разработке, выпуске и внедрении в практику более новых и совершенных средств.

На сателлитном симпозиуме компании Байер, который состоялся 6 октября 2011 г. в рамках VI Конгресса РООУ, была развернута дискуссия по теме «Рак почки. Современные достижения и возможности медикаментозного лечения».

По мнению профессора В.Б. Матвеева, который выступил с докладом «Индивидуальный подход в лечении метастатического рака почки», ни один таргетный препарат не является универсальным и эффективным для всех больных раком почки. Выбор тактики лечения должен учитывать возраст пациента, гистологический тип опухоли, локализацию и количество метастазов, предшествующую терапию, сопутствующие заболевания. Врач должен четко представлять цель терапии, а также ее токсичность.

Практически все таргетные препараты обладают той или иной степенью токсичности, которая становится причиной нежелательных явлений (НЯ). Наименьшее количество НЯ III–IV степени вызывает сорафениб, а наибольшее – сунитиниб. Выраженность НЯ может становиться причиной прекращения лечения (сорафениб – 10 %, сунитиниб – 19 %, пазопаниб – 14 %, акситиниб – 35 %), редукции дозы (сорафениб – 13 %, сунитиниб – 50 %, пазопаниб – 36 %, акситиниб – 45 %). В молодом возрасте хорошо переносятся цитокины, сунитиниб, сорафениб, а бевацизумаб может стать причиной повышенной слабости и астении у больных старше 65 лет. У пациентов старше 70 лет может с успехом применяться Нексавар, который способствует двукратному увеличению выживаемости без прогрессии по сравнению с плацебо. Показатели качества жизни у больных молодого и пожилого возраста, получавших сорафениб, сопоставимы.

Профессор отметил, что в большинстве исследований участвовали пациенты только со светлоклеточным вариантом рака почки. Эффективность таргетных препаратов при папиллярном и хромофобном раке почки изучена недостаточно. Ингибиторы тирозинкиназ, в том числе и Нексавар, могут быть эффективны и при несветлоклеточном варианте. В доказательство этому В.Б. Матвеев привел результаты европейского исследования EU-ARCCS, которое показало эффективность сорафениба при данных гистологических типах рака почки.

Сравнивая применение сорафениба и сунитиниба у пациентов с метастазами в мозг, В.Б. Матвеев отметил, что сорафениб показал большую эффективность – общий ответ по результатам EU-ARCCS составил 61 %, ARCCS – 74 %. При этом общий ответ при применении сунитиниба составил 39,5 %. Более того, прием сорафениба служит профилактикой появления метастазов в головной мозг, в отличие от сунитиниба, который не только не является профилактикой метастазов в головной мозг из-за особенностей фармакокинетики, но и может маскировать имеющиеся метастазы.

Несмотря на несомненный шаг вперед, благодаря применению таргетных препаратов, полные ремиссии заболевания у пациентов редки. Основной задачей онкоуролога является длительный контроль и сохранение качества жизни больного. Течение рака почки отличается у разных пациентов, поэтому так важен индивидуальный подход. Так, например, бурный рост опухоли с клинической симптоматикой требует немедленной терапии препаратами с более высокими показателями объективного ответа (сунитиниб), а бессимптомное медленное течение – наблюдения, длительного лечения. В последние годы рекомендуется последовательная терапия разными таргетными препаратами.

Профессор Peter J. Goebell (Германия) в докладе по оптимизации курсов терапии мПКР, отметил, что при проведении таргетной терапии важна оценка риска. Ингибиторы тирозинкиназ (Нексавар) являются неотъемлемой частью лечения мПКР, они могут быть применены в качестве как 1-й, так и 2-й линии. Эти уникальные свойства стали причиной активного применения Нексавара в более чем 50 странах мира.

Собственным опытом применения таргетной терапии упациентов с мПКР поделился профессор В.И. Широкорад. На примере 3 клинических случаев он изложил алгоритм хирургического лечения и назначения таргетных препаратов у пациентов с ПКР и метастазами в легкие и средостение, другие висцеральные органы, кости, головной мозг. Проанализировав течение и динамику заболевания, профессор поделился выводами о тактике ведения этой сложной группы пациентов.

Так, например, при несветлоклеточном мПКР терапию лучше начинать с Нексавара, который приводит к уменьшению метастатических очагов в легких, уменьшению лимфатических узлов, стабилизации процесса метастазирования в грудину. При метастазах ПКР в мозг Нексавар является препаратом 1-й линии. При метастазах в кости ни один из таргетных препаратов не доказал свою высокую эффективность из-за сложности контроля очагов.

В отношении одиночных и единичных метастазов, особенно в кости и легкие, должна быть предпринята хирургическая тактика. На фоне таргетной терапии удалению подлежат и остаточные опухоли. Таргетная терапия может проводиться прерывистыми курсами. Профессор рекомендует применять неоадъювантную таргетную терапию (НаТТ), которая дает возможность оценить эффективность таргетного препарата на дооперационном этапе. В большинстве случаев НаТТ уменьшает опухоль, интоксикацию.

Приведенные профессором клинические случаи продемонстрировали эффективность терапии мПКР Нексаваром в сочетании с хирургическим лечением. При хорошем клиническом эффекте с целью уменьшения развившихся побочных явлений существует возможность коррекции дозы Нексавара. Несмотря на хороший клинический ответ на фоне терапии Нексаваром у пациентов могут развиваться побочные эффекты (слабость, диарея, ладонно-подошвенный синдром). При развитии НЯ III–IV степени, которые не поддаются консервативному лечению, возможно уменьшение дозы Нексавара. С последующим возвращением к поддерживающей стандартной дозе 800 мг/сутки после разрешения НЯ.

Участники симпозиума пришли к выводу, что имея в арсенале большое количество эффективных препаратов, которые можно назначать в различных последовательностях, с учетом хорошего профиля безопасности и переносимости сорафениба, возможно его использование как в 1-й, так и во 2-й линии терапии, в том числе у пациентов с метастазами ПКР в головной мозг.