Рентгенологические изменения при диффузных заболеваниях почек

Изменения размеров почек

Значение рентгенологического исследования мочевого тракта при остром диффузном гломерулонефрите определяется его прогностической ценностью. Повторные обзорные снимки, томограммы или урограммы позволяют следить за изменениями размеров почек, которые у ряда больных оказываются Увеличенными в первые недели заболевания. По мере выздоровления величина почек уменьшается до нормальной, а в случаях перехода заболевания в хроническую фазу может становиться даже меньше, чем у здоровых лиц. Последнее свидетельствует о развитии сморщивания почек. Увеличение размеров почек при остром и обострении хронического гломерулонефрита (при отсутствии в почках значительного склероза) зависит от морфологических особенностей нефрита и выраженности как воспалительного отека почек, так и общих отеков. Проведенное нами (А. Н. Шпигель, Б. Б. Бондаренко) рентгенологическое обследование 128 больных острым диффузным гломерулонефритом выявило колебания размеров теней почек от 12x6 до 16x9 см, причем наибольшими они оказались у больных с выраженными отеками при экстракапиллярной форме заболевания, доказанной прижизненной биопсией почек и на аутопсии. У больных интракапиллярной формой острого гломерулонефрита, подтвержденной исследованием почечного биоптата, без отеков величина теней почек не превышала 13x8 см. Наши данные согласуются с наблюдениями Hodson (1964), отметившего увеличение теней почек лишь при «подостром» варианте гломерулонефрита, при котором на аутопсии обнаруживается «большая белая почка».

Двустороннее, равномерное увеличение размеров почек характерно и для больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом (А. Н. Шпигель, 1967; Hodson, 1964; Schreiner, 1963). Степень увеличения теней почек при этом, как и при остром гломерулонефрите, в значительной степени определяется размерами общих отеков. По мере их схождения наблюдается постепенное уменьшение величины теней почек вплоть до нормальных размеров (А. Ф. Даренков, 1964). Из 45 наблюдавшихся нами больных этой группы у 18 величина теней почек достигала 17x9—18x10 см (рис. 9).

Рис. 9. Инфузионная урограмма больного В. 15 лет.

Диффузный гломерулонефрит с затяжным течением (с достаточной функцией почек). Нефротический синдром. Тени почек увеличены в размерах: правая — 16x8 см, левая — 17,5x10 см. Левая почка — «горбатая». Двустороннее увеличение толщины паренхимы почек. Шейки чашечек вытянуты, раздвинуты. На всем протяжении прослеживаются оба мочеточника. Диагноз подтвержден нефробиопсией.

Рентгенологические различия хронического гломерулонефрита и хронического двустороннего пиелонефрита обусловлены особенностями обоих заболеваний. В отличие от гломерулонефрита, для которого характерно диффузное вовлечение почек в патологический процесс, при пиелонефрите оно носит более очаговый характер, поэтому выраженность изменений в обеих почках обычно неодинакова. Наши наблюдения охватывают 252 случая хронического пиелонефрита. В поздних стадиях заболевания обращает на себя внимание асимметричность размеров теней почек за счет их неравномерного сморщивания. В ряде случаев эта разница такова, что ошибочно диагностируется односторонний пиелонефрит. Однако при последнем, как правило, имеет место викарная гипертрофия второй почки, что несвойственно хроническому пиелонефриту с поражением обоих органов. Поверхность почек обычно неровная (рис. 10). Степень бугристости зависит от величины воспалительных очагов, подвергающихся впоследствии склерозированию. В случаях, когда они мелкие и множественные, неровность контуров на рентгенограмме может не определяться. Склероз более крупных очагов воспаления ведет к деформации очертания почечных теней. Кроме того, она может усугубляться склерозом паранефральной клетчатки. В инфильтративной стадии хронического пиелонефрита возможно увеличение теней почек в связи с отеком паренхимы (В. А. Пилипенко, 1961а; Ю. Н. Харитонов, 1964).

При хроническом гломерулонефрите вне обострения до развития значительного сморщивания размеры почек не меняются. При сморщивании они уменьшаются равномерно, и контуры их обычно гладкие (см. рис. 8, б). Однако и при хроническом гломерулонефрите следует учитывать возможность склеротических изменений в паранефрии и рубцового уплотнения капсулы, что рентгенологическим находит отражение в неровности контуров теней почек и реже — в неодинаковой их величине (Р. О. Кушкий, 1946; В. А. Пилипенко, 19616). По Броду, это имеет место в стадии сморщивания у 4% больных хроническим гломерулонефритом, в то время как у больных хроническим пиелонефритом — в 70% случаев. Из наблюдавшихся нами 78 больных хроническим гломерулонефритом с выраженными клиническими признаками почечной недостаточности и уменьшенными размерами теней почек у 30 (38,4%) выявлена волнистость контуров теней почек и у 7 (8%) — асимметрия их размеров, превышающая 1,5 см. Асимметрия размеров теней почек у больных хроническим пиелонефритом нами отмечена в 68,2% случаев.

При оценке величины теней почек следует иметь в виду возможность колебаний размеров почек у здоровых лиц. Так, А. Б. Топчан и С. И. Финкельштейн (1947) нашли, что тень здоровых почек имеет в длину 11—13 см, а в ширину — 4,7—6 см. В то же время Schooler (1944) (цит. по А. Я. Пытелю и Ю. А. Пытелю, 1966) установил среднюю длину теней почек у мужчин в 13,5 см, у женщин — 12,9 см, а ширину соответственно — в 6,3 и 5,9 см. Во всех случаях необходимо учитывать пол, рост и вес исследуемого. У мужчин почки больше, чем у женщин, и независимо от пола правая почка обычно меньше левой (Moell, 1961; А. Ф. Даренков, 1964). По мнению большинства авторов, разница в размерах теней левой и правой почек, превышающая 1,5 см, указывает на начинающееся сморщивание последней (Брод, I960; Н. М. Перлов, 1962; А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель, 1966; Hodson, 1957; Poutasse, 1961; Stapor, 1962). В то же время для вывода о развитии склеротического процесса в левой почке достаточно обнаружить, что ее величина на 0,7 см меньше правой (Ю. Н. Харитонов, 1964). Тем не менее, известны случаи значительной асимметрии величины теней почек (до 2 см) у совершенно здоровых лиц, что было доказано клиническими, уро- и ангиографическими исследованиями (Don, 1966).