Оперативное лечение больных раком единственной почки и обеих почек

Поражение единственной или обеих почек злокачественной опухолью наблюдается относительно редко. При этом рак единственной почки встречается в тех случаях, когда противоположная почка врожденно отсутствует или удалена по поводу незлокачественного заболевания либо в связи с поражением (гидронефроз. пионефроз. множественные камни почек. хронический рецидивирующий пиелонефрит и др.). Билатеральный рак почек может быть при одновременном поражении обеих почек раковой опухолью или в виде метастазирования опухоли одной почки в другую.

У таких больных речь идет о резекции единственной почки либо нефрэктомии с переводом больного в ренопривное состояние, а при поражении обеих почек — о нефрэктомии с одной стороны, резекции почки или энуклеации опухолевого узла с другой либо билатеральной нефрэктомии. Попытки резецировать почку, пораженную злокачественным новообразованием при наличии здоровой контралатеральной почки, начали производить еще в прошлом столетии. Операция в начале XX в. была принята с большим энтузиазмом, затем ее популярность снизилась до минимума в связи с осложнениями (позднее кровотечение, мочевые свищи и затеки, атрофия паренхимы оставшейся части почки и др.) и высокой летальностью. За последние годы у таких больных были предприняты успешные попытки экстракорпорального удаления опухоли и аутотрансплантация почки [Kear-ney et al. 1976; Palter, Swanson, 1978, и др.]. Резекция почки по поводу злокачественного новообразования не является радикальной операцией, но может быть предпринята при поражении опухолью единственной почки, отсутствии функции противоположной почки или при двустороннем опухолевом поражении для уменьшения раковой интоксикации и продления жизни больного. При выявлении злокачественной опухоли анатомически или функционально единственной или обеих почек особенно важно выяснить следующие моменты для определения показаний к операции: 1) соотношение опухоли и здоровой почечной паренхимы, а также ее сосудистую архитектонику" 2) отношение опухоли почки к соседним органам; 3)" функциональное состояние почки или почек; 4) наличие метастазов.

Взаимоотношение опухоли с оставшейся непораженной почечной паренхимой устанавливается применением почечной ангиографии, особенно селективной, что дополняет информацию, полученную при радиоизотопной сцинтиграфии, ультразвуковом сканировании и экскреторной урографии. При подозрении на опухолевую инвазию почечной или нижней полой вен необходимо выполнение венокавографии и селективной почечной венографии. При локализации опухоли в верхнем или нижнем сегментах при распространении в медиальную сторону следует выяснить отношение опухоли к соседним органам при помощи рентгенологического исследования этих органов. Функциональное состояние оставшейся паренхимы устанавливается биохимическим исследованием крови (мочевина, креатинин, клиренс креатинина), при радиоизотопной ренографии. При установлении 50% функции "единственной почки резекция, а при множественных отдаленных метастазах любое оперативное вмешательство, на наш взгляд, нецелесообразны.

Показания. Наблюдения урологической клиники II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова и данные литературы позволяют полагать, что у этой категории больных возможно выполнение органосохраняющих операций, прямыми показаниями к которым являются: 1) злокачественная опухоль анатомически либо функционально единственной почки; 2) злокачественные опухоли обеих почек или опухоль почки с одной стороны с метастазированием в противоположную.

Противопоказаниями служат множественные метастазы в отдаленные органы, старческий возраст и общее тяжелое состояние больного.

Лечение. Оперативное пособие у больных раком анатомически либо функционально единственной почки и обеих почек включает резекцию единственной почки, нефрэктомию с одной стороны и резекцию почки или энуклеацию опухолевого узла с другой, билатеральную нефрэктомию с применением хронического гемодиализа и трансплантации почки и, наконец, экстракорпоральную операцию с аутотрансплантацией оставшейся части единственной почки. Поэтапное кратковременное пережатие почечной артерии, даже без местной гипотермии, предупреждает прогрессирование почечной недостаточности в послеоперационном периоде. При продолжительных манипуляциях на почке хорошие результаты может дать интраоперационная гипотермическая перфузия.

Большинство авторов, что согласуется с нашими взглядами, подчеркивают необходимость фиксации резецированной почки, так как невыполнение этого правила в некоторых случаях приводило к перегибу лоханочно-мочеточникового сегмента оперированной почки и нарушению пассажа мочи. Операция выполняется доступом по Нагамацу с рекцией XII, XI ребер. Мобилизуют почку и ее сосудистую ножку. На почечную ножку накладывают зажим и производят резекцию почки в пределах здоровых тканей, отступя 1 см от границы опухоли. Крупные сосуды почки лигируют с прошиванием узловыми швами хромированным кетгутом. Дополнительные швы на кровоточащие сосуды накладывают при повторном пережатии почечной артерии. Края резецированного участка сближают П-образными швами хромированным кетгутом и почку фиксируют к диафрагме за фиброзную капсулу верхнего сегмента. Целесообразно интраоперационное применение диуретиков (маннит, лазикс и др.). Минимальная тепловая ишемия с поэтапным пережатием почечной артерии, тщательный гемостаз обеспечивают лучшую перспективу в восстановлении функции оставшейся части после резекции почки.

При поражении опухолью среднего сегмента анатомически или функционально единственной почки резекция ее in situ не позволяет удалить опухоль полностью в связи с невозможностью иссечения опухоли в пределах здоровых тканей и выполнения сосудистой коррекции. В подобных ситуациях методом выбора являются экстракорпоральное удаление опухоли и аутотрансплантация оставшейся части почки в подвздошную область [Roh-le et al. 1976; Templin et al. 1976; Kiiss, Le Guilon, 1976; Palter, Swan-son, 1978]. На современном этапе развития хирургии применение экстракорпорального оперативного вмешательства у этой категории больных, возможно, и оправдано.

При тотальном раковом поражении единственной и обеих почек возможны нефрэктомия и перевод больного в ренопривное состояние. Необходимость в удалении единственной или обеих почек, пораженных опухолевым процессом, может возникнуть в связи с прогрессирующей раковой и азотемической интоксикацией, не поддающейся консервативной терапии, на фоне продолжающегося или повторяющегося жизненно опасного почечного кровотечения. Нефрэктомия предпринимается по жизненным показаниям с предоперационной баллонной окклюзией почечной артерии. При обнажении почки венозные коллатерали жировой капсулы спавшиеся, операционное поле „сухое", кровопотеря составляет 150 — 200 мл. Операция заканчивается наложением артериовёнозного шунта, и больной переводится на систематический гемодиализ в ближайшем послеоперационном периоде в плане подготовки к трансплантации почки. Несмотря на то, что имеется более 30 наблюдений трансплантации почки по поводу рака, показания к ней продолжают обсуждаться из-за опасности генерализации и активизации опухолевого процесса и метастазов ввиду необходимости применения иммунодепрессивнои терапии.

Таким образом, больные раком единственной или обеих почек не должны рассматриваться как неоперабельные. Продолжительность жизни после удаления опухоли явно выше, чем у больных, которые подвергаются гормональной, химио-или лучевой терапии. Несмотря на это, использование гормоно- и химиотерапии, а также лучевой энергий как составных частей комплексной терапии рака почки у больных этой категории является, несомненно, разумным подходом и должно осуществляться параллельно с поиском новых, более эффективных средств.

Надо отметить, что оперативное лечение больных раком единственной или обеих почек при отсутствии множественных метастазов не только возможно, но и целесообразно. Такая тактика обоснована анатомически, поскольку опухоль более чем в 70% случаев локализуется в каком-либо сегменте почки, а для обеспечения жизни при удовлетворительной почечной функции считается достаточным 1/3 часть общего количества нефронов. В случае асимметричного поражения почек раком следует сочетать нефрэктомию на стороне большего поражения с резекцией контралатеральной почки. При симметричном поражении почек раком целесообразна одно- или двухмоментная резекция почек. В определенной части случаев анатомические условия затрудняют выполнение таких операций in situ, и тогда оправдана экстракорпоральная хирургия с аутотрансплантацией почки. Подобное решение, учитывая возможный риск, должно рассматриваться при абсолютной необходимости, т. е. при трудноудалимых опухолях либо опасных удалениях, неудобствах реконструкции артерий, удалении больших участков мочеточника. Гипотермическая перфузия почки in situ с последующей резекцией по поводу рака является профилактикой почечной недостаточности. При множественных метастазах операция целесообразна, и у таких больных по показаниям следует применять эмболическую окклюзию артериального русла почки, пораженной раком. Наоборот, при отсутствии отдаленных метастазов и тотальном поражении единственной — или обеих почек раком у больных молодого возраста оправданы удаление единственной или обеих почек с переводом больного в ренопривное состояние и ведение его с помощью систематического гемодиализа для подготовки к трансплантации почки.

Следует сказать, что органосохраняющие оперативные пособия при раке единственной или обеих почек не являются радикальными, но вполне оправданы и могут быть выполнены с целью продления жизни больного.

Прогноз зависит прежде всего от стадии опухоли почки, т. е. от сроков распознавания заболевания. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены и метастазами.

Особенно неблагоприятен прогноз у неоперированных больных. По мере роста первичной опухоли или распространения метастазов состояние их неуклонно ухудшается: нарастают общая слабость, истощение, во многих случаях отмечаются лихорадка, гематурия, сильные боли. Больные погибают от тяжелой интоксикации, кахексии, анемии. Важным прогностическим фактором является возраст больных; среди больных моложе 40 лет отмечена меньшая выживаемость, чем среди более пожилых.

Некоторые клинические симптомы опухоли почки (лихорадка, варикоцеле ) также являются плохими прогностическими признаками.

"Оперативная урология" - под редакцией академика АМН СССР Н. А. ЛОПАТКИНА и профессора И. П. ШЕВЦОВА