Симптомы травм почек

Симптомы травм почек. как закрытых, так и открытых, отличаются большим многообразием и зависит от многих моментов: характера и тяжести почечной травмы, наличия и тяжести сопутствующих повреждений, степени шока и величины кровопотери, времени, прошедшего с момента травмы и др.

Изолированные травмы почек в первое время часто протекают с клинической симптоматикой повреждения органа брюшной полости. В большинстве случаев вскоре после травмы появляются в различных сочетаниях симптомы, которые характерны для повреждения почки: боль в соответствующей почечной области, образование околопочечной гематомы, гематурия.

При изолированной закрытой травме почки одним из первых симптомов обычно является острая или тупая боль в глубине соответствующей поясничной области или в соответствующей половине живота. Указанная боль обычно имеет постоянный, локализованный характер, однако при увеличении околопочечного кровоизлияния она может распространиться книзу, иногда иррадиируя в соответствующее яичко, но более выраженной боль остается в области почки. Интенсивность болей бывает самой различной: от едва ощутимой, на которую больные практически не обращают внимания, до весьма значительной, могущей даже быть причиной шока. В одних случаях острые боли, возникшие сразу после травмы вскоре частично или полностью утихают, в других, напротив, незначительные после травмы боли резко усиливаются через тот или иной промежуток времени. Иногда боли приобретают характер почечной колики, которая в ряде случаев утихает после отхождения кровяного сгустка, нарушившего отток мочи из поврежденной почки.

При открытых изолированных травмах почки выраженность болевого симптома зависит от вида ранения (колото-резаное или огнестрельное). При колото-резаных ранениях почки болевой симптом, как правило, менее выражен, тогда как при огнестрельных ранениях боли обычно более интенсивные.

При закрытой изолированной травме почки признаки шока отмечаются редко и то лишь при тяжелой, как правило, степени почечного повреждения.

Среди открытых повреждений почки колото-резаные ранения редко сопровождаются шоком, тогда как огнестрельные — весьма часто.

При осмотре одним из основных, по мнению многих авторов, симптомов закрытой травмы почек является припухлость в соответствующей поясничной области, которая якобы обусловлена скоплением крови или крови вместе с мочой в околопочечной и забрюшинной клетчатке. Между тем припухлость в поясничной области, во всяком случае в первое время после травмы, не имеет ничего общего с образованием околопочечной гематомы или урогематомы, а лишь является результатом травмы мягких тканей этой области.

«Выбуханию» в поясничную область образовавшегося вскоре после травмы почки даже значительного околопочечного кровоизлияния в первое время препятствует сильное сокращение поясничных мышц, что проявляется некоторой сглаженностью контуров поясничной области. Лишь позже после самопроизвольного расслабления указанных мышц, наступающего через 2— 3 суток после травмы или раньше, иногда удается заметить незначительное выпячивание в соответствующей поясничной области, и то только в тех редких случаях, когда образовавшаяся паранефральная гематома достаточно большая.

При пальпаторном исследовании при закрытой изолированной травме почки нередко выявляется более или менее выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки с соответствующей стороны, которое чаще ограничивается областью подреберья.

Нередко бывает трудно решить, за счет чего выражено напряжение брюшной стенки: ушиба ее, который сам по себе может вызвать напряжение мускулатуры стенки, или вследствие травмы почки. Наряду с напряжением мышц передней брюшной стенки иногда с соответствующей стороны отмечается в той или иной степени и ригидность поясничных мышц, которая более выражена в косто-вертебральном углу.

Пальпация области подреберья и поясничной области на стороне повреждения обычно вызывает боль. Болезненность также возникает или усиливается при легком поколачивании области соответствующего подреберья и соответствующей поясничной области.

Часто вскоре после травмы наряду с напряжением и болезненностью при пальпации брюшной стенки отмечается более или менее выраженное вздутие живота, что является проявлением рефлекторного пареза кишечника, возникающего вследствие раздражения нервных окончаний у корня брыжейки образовавшейся околопочечной гематомой.

Симптом Щеткина — Блюмберга при изолированной закрытой травме почек встречается относительно часто. Обычно он выражен слабо и связан с раздражением париетального листка брюшины забрюшинным околопочечным кровоизлиянием. Важным моментом при исследовании больного с подозрением на закрытую травму почки является установление наличия и величины околопочечной гематомы.

Между тем для образования околопочечной гематомы, которую можно выявить при пальпаторном исследовании, необходимо, чтобы с момента нарушения целости фиброзной капсулы почки истек тот или иной отрезок времени, который тем короче, чем интенсивнее кровотечение из поврежденной почки. В большинстве случаев кровотечение из поврежденной почки относительно небольшое, поэтому в первое время после травмы редко удается при пальпации выявить наличие околопочечной гематомы, чему, кроме того, в значительной мере мешает защитное напряжение брюшных и поясничных мышц на стороне повреждения. В большинстве случаев существование околопочечной гематомы при пальпации устанавливают на 2—3-и сутки после травмы, когда ослабевает или исчезает защитное мышечное напряжение. При этом обычно обнаруживают шаровидной формы, эластической консистенции образование, которое в зависимости от объема излившейся крови может быть более или менее напряженным.

Необходимо иметь в виду, что при подозрении на закрытую травму почки пальпаторное исследование живота для выявления околопочечной гематомы следует осуществлять осторожно и нежно. Насильственное преодоление защитного мышечного напряжения или грубую пальпацию области поврежденной почки необходимо совершенно исключить, так как тем самым можно усилить продолжающееся или возобновить остановившееся кровотечение, а также способствовать увеличению имеющегося повреждения почки.

При закрытых повреждениях почек часто существование околопочечного кровоизлияния устанавливают при помощи перкуторного метода. Обнаруженная при перкуссии живота тупость, которая не смещается, а остается стабильной при изменении положения тела, расценивается как признак существования околопочечной гематомы (симптом Джойса). Однако и при этом методе выявления околопочечной гематомы встречаются затруднения и неточности. Достоверно установить несмещающуюся при изменении положения тела тупость, как правило, удается лишь при образовании больших по объему околопочечных кровоизлияний. В большинстве же случаев существования околопочечной гематомы, которую позднее распознают при рентгенологическом исследовании или во время операции, перкуторный метод выявляет указанную выше тупость нечетко и недостоверно или вовсе не выявляет. Эти трудности в значительной мере сопряжены с развитием рефлекторного пареза кишечника и как следствие пневматоза его, а также с умеренными или небольшими размерами околопочечной гематомы. В подобных случаях раздутые газом петли кишек «прикрывают» указанную гематому, располагаясь между ней и передней брюшной стенкой, вследствие чего при перкуссии этой области вместо притупления отмечается тимпанит.

По нашим наблюдениям, при закрытой травме почек наличие околопочечной гематомы при пальпаторно-перкуторном исследовании распознается намного реже, чем указано в статистических данных других авторов. Так, по данным З. А. Степановой (1963), околопочечная гематома была отмечена у 15% больных с закрытой травмой почки, по данным Н. С. Баньковского с соавт. (1972), — у 10%, по нашим данным, околопочечная гематома при клиническом исследовании встречается лишь у 5% больных с изолированной закрытой травмой почки.

В практике этот симптом наиболее часто выявляется при рентгенологическом исследовании или во время операции, предпринятой по подозрению на закрытое повреждение органа брюшной полости.

При открытых изолированных повреждениях почек околопочечная гематома тех или иных размеров образуется почти во всех случаях, поскольку всегда имеется нарушение целости собственной капсулы почки. Величина этой гематомы зависит как от степени кровотечения из почки, так и от наличия условий для истечения крови по раневому каналу. При достаточно широком и проходимом для крови раневом канале, что чаще отмечается при огнестрельных ранениях, кровь может вначале поступить из почки в околопочечное пространство, а затем выделиться наружу из раневого отверстия. В подобных случаях, конечно, не может сформироваться околопочечная гематома, которую можно было бы установить при клиническом исследовании. Кстати, продолжительное истечение крови из раневого канала, направленного ориентировочно к почке, может служить вспомогательным симптомом, свидетельствующим о возможном ее повреждении, поскольку кровотечение из мягких тканей поясничной области обычно вскоре после ранения останавливается самостоятельно.

При узком раневом канале, если наступит плотное прилегание его стенок друг к другу вследствие сокращения поясничных мышц или закупорка сгустком крови, и отсутствии дефекта в париетальной брюшине, через который кровь могла бы поступить в брюшную полость, в зависимости от интенсивности почечного кровотечения может образоваться иногда более или менее значительная околопочечная гематома.

Свободная жидкость в брюшной полости может определяться как при закрытых, так и при открытых изолированных повреждениях почек в случаях нарушения целости париетального листка брюшины и поступления чеpeз ее дефект крови в брюшную полость из околопочечной гематомы.

Наиболее частым и важным с клинической точки зрения признаком повреждений почки, как закрытых, так и открытых, является гематурия.

При закрытой травме почек гематурия, по мнению многих авторов, возникает в тех случаях, когда имеют место разрывы почки, сообщающиеся с ее чашечно-лоханочной системой. Однако это толкование не объясняет возникновения гематурии в тех случаях, когда имеются непроникающие разрывы почки, как, например, разрывы, ограниченные корковым слоем или когда имеется только ушиб почки. При закрытой травме почки наряду с разрывами ее ткани или без них всегда в той или иной степени имеют также место сотрясение и ушиб почечной паренхимы. Вследствие этого наступает отек последней, и в результате — острое нарушение почечной гемодинамики, в основе которой лежит венозный стаз. Поэтому гематурию при закрытой травме почки в большинстве случаев следует относить к числу форникальных кровотечений, генез которых, согласно исследованиям А. Я. Пытеля, состоит в следующем. Венозные сплетения, кольцевидно охватывающие своды чашечек, при стазе переполняются кровью, вследствие чего чрезмерно растягивается форникс с покрывающим его уротелием и наступает разрыв тонкостенных вен с истечением крови в просвет чашечки.

Эти данные находят подтверждение и в наших наблюдениях. Однако при разрывах почки. «проникающих» в чашечно-лоханочную систему, гематурия обусловлена также и кровотечением из поврежденных артериальных сосудов.

Гематурия при закрытой травме почек встречается весьма часто, в основном в виде умеренной или значительной макрогематурии. Однако следует учесть, что это относится только к больным, которым по тяжести полученной травмы требуется госпитализация. Часть больных с травмой почки, находящихся в удовлетворительном состоянии, обращаются за амбулаторной помощью чаще в связи с ушибом поясничной области или живота. Наличие гематурии и диагноз травмы почки у них устанавливают уже в процессе обследования.

При колото-резаных ранениях почки гематурия обычно наблюдается в тех случаях, когда имеет место перфорация чашечки или почечной лоханки. В случаях, когда при ранении почки целостность чашечно-лоханочной системы не нарушена, гематурия не наблюдается, и кровь накапливается в околопочечном пространстве или изливается наружу через раневой канал.

При огнестрельных ранениях почки в отличие от колото-резаных ее повреждений гематурия часто отмечается не только в тех случаях, когда имеется нарушение целостности чашечно-лоханочной системы органа, но и без этого, вследствие ушиба и сотрясения почечной паренхимы ранящим снарядом. Например, среди 4 наблюдаемых нами больных, у которых отмечалась макрогематурия, имелись всего лишь касательные ранения почек. При повреждении сосудов почечной ножки, мочеточника или закупорке его кровяным сгустком гематурия при закрытой и при открытой травме может отсутствовать.

Выделение мочи из раны является самым достоверным признаком ранения почки со вскрытием чашечно-лоханочной системы. Но, к сожалению, в ранние сроки после ранения этот симптом практически не проявляется. Чрезвычайно редко ведущим признаком изолированного повреждения почки является олигоанурия, которая имела место лишь у одного из наблюдаемых нами больных с закрытой травмой обеих почек.