Лечение рака почки по стадиям

Тактика лечения рака почки определяется стадией заболевания, которая уточняется в ходе дополнительных диагностических исследований. Ниже представлены стратегии, выработанные Национальным Институтом Онкологии США.

Стадия I

Новообразование полностью расположено в почке и не превышает 7 см. в размере. На этой стадии могут применяться следующие методики:

  • органосохраняющая резекция опухоли,
  • радиочастотная абляция опухоли ,
  • обычная нефрэктомия,
  • расширенная радикальная нефрэктомия,
  • радиохирургическое лечение,
  • внешняя лучевая терапия (паллиативная),
  • артериальная эмболизация (паллиативная терапия).

Резектабельные новообразования почки на первой стадии имею хороший прогноз после резекции, пятилетняя выживаемость превышает 90%. Хирургическое вмешательство проводится с минимальным возможным удалением здоровых тканей, для небольших опухолей применяются малоинвазивные методики, например, радиочастотная абляция, при которой злокачественные клетки разрушаются под действием температуры, создаваемой на конце радиочастотного зонда, подводимого к опухоли эндоскопически. Также применяется лапароскопическая нефрэктомия. при которой хирургическая резекция проводится малоинвазивно с применением специального микрохирургического инструментария.

В случае большой вероятности рецидива и тогда, когда размер и расположение опухоли не позволяют произвести органосохраняющую резекцию, выполняется радикальная нефрэктомия, предполагающая полное удаление почки, надпочечника, иссечение региональных лимфатических узлов. Такая операция требует открытого доступа.

Также для удаления новообразований почки может, в некоторых случаях, применяться радиохирургическое облучение (опухоли почки стойки к стандартной лучевой терапии, однако сфокусированное высокоинтенсивное облучение эффективно удаляет злокачественные клетки)

Стадия II

На второй стадии опухоль расположена в почке, но превышает 7см в размере. Для резектабельных опухолей используются те же виды резекции, что и на первой стадии. Однако органосохраняющие операции проводятся значительно реже. Также резекция может проводиться с адъювантной и неоадъювантной лучевой терапией, применение которой, согласно исследованиям, улучшает прогноз. Для пациентов, которые не могут перенести операцию используются иммунотерапия, комбинированная иммуно и химиотерапия, облучение, а также симптоматические вмешательства (эмболизация).

Стадия III

Опухоль не выходит за пределы почечной фасции, однако может распространяться на надпочечник, на почечную и полую вены ниже или выше диафрагмы. В случае, когда нет признаков поражения региональных лимфатических узлов, тактика лечения аналогична II стадии: основным методом служит радикальная нефрэктомия. Если раковые клетки обнаруживается во второй почке, при отсутствии противопоказаний может быть проведена двусторонняя нефрэктомия с последующим диализом или трансплантацией.

При наличии метастаз в одном лимфатическом узле (более 1 пораженного ЛУ – 4 стадия) радикальная нефрэктомия проводится совместно с лимфаденэктомией. Помимо оперативного лечения может рассматриваться применение иммунотерапии.

Стадия IV и метастатический рак

На 4 стадии опухоль распространяется за пределы почечной фасции. Поскольку в исключительных случаях удается повести исцеляющую резекцию, основной упор ставится на современные методы целевой терапии, иммунотерапии, а также комбинированной терапии. Возможно применение следующих методов.

  • Радикальная нефрэктомия (только при отсутствии удаленных метастаз).
  • Резекция для уменьшения размера опухоли.
  • Медикаментозная терапия, среди препаратов:
    • темсиролимус,
    • сунитиниб,
    • пазопаниб,
    • бевацизумаб с/без интерферон- альфа,
    • эверолимус,
    • сорафениб,
    • интерферон- альфа,
    • препараты IL-2.
  • Паллиативная лучевая терапия.

Методы локальной терапии в основном носят симптоматический характер, однако в ряде случаев частичная резекции опухоли с последующей иммунотерапией интерферон- альфа повышает выживаемость в три раза по сравнению с медикаментозным лечением без хирургии. Для пациентов с немногими удаленными метастазами или их отсутствием может быть показана радикальная нефрэктомия. Согласно клиническим исследованиям, за счет этого улучшается прогноз, даже для пациентов с метастазами в головной мозг .

Успеха удалось также достичь и при определенных видах системного лечения. Цитекинетическая иммунотерапия препаратами интерферон- альфа и IL-2  дает положительный ответ у 1/5 пациентов, примерно у 1/10 пациентов наступает почти полная ремиссия опухоли. Другие виды медикаментозной терапии, за счет которых удалось достичь положительных результатов в лечении 4 стадии – антиангиогенетики, не дающие опухоли создавать кровеносные сосуды и лишающие её питания, а также другие препараты целевого действия.

Одним из перспективных методов лечения метастатического рака почки служит аллогенная иммуносупрессивная трансплантация стволовых клеток. цель метода состоит в замещении (частичном) иммунной системы больного иммунной системой донора, который подбирается таким образом, чтобы внедренные клетки не были враждебными по отношению к здоровым клеткам пациента, однако распознавали злокачественные клетки как чужеродные и противостояли опухолевому процессу. При этом для частичного уничтожения собственных клеток ИС больного проводится действие химиотерапевтическими препаратами. Этот метод принципиально отличается от применения трансплантации костного мозга для лечения лейкемии. где основной эффект достигается за счет высоких доз химиотерапии: рак почки имеет стойкость к химиотерапии и её применение обусловлено необходимостью иммуносупрессивного действия.  В настоящее время активно проводится совершенствование этого подхода, последние клинические исследования свидетельствуют о 40-45% положительных ответов, 10-12% полной ремиссии и 8-10% летальных исходов (главным образом из-за т.н. реакции «трансплантат против хозяина »). Однако пока аллогенную трансплантацию костного мозга рекомендуют использовать только при невозможности проведения исцеляющей резекции и неэффекивности иммунотерапии препаратами IL-2.