Этот рефлюкс возникает чаще всего тогда, когда сосочки уплощены и форникальная зона чашечек патологически изменена, когда имеет место форникальный и субфорникальный фиброз чашечек с расширением форникальных ниш со склерозом их подслизистой ткани. Это обстоятельство и не позволяет при введении контрастной жидкости в лоханку даже под большим давлением получить форникальный рефлюкс. В таких случаях содержимое лоханки может только проникнуть в канальцы почечных сосочков. В них происходит как бы впрыскивание контрастной жидкости на значительном протяжении канальцевой системы.

Жидкость из канальцев может в дальнейшем уйти одним из следующих путей:

  1. она может снова утечь обратно в лоханку как только прекратится повышенное внутрилоханочное давление;
  2. из канальцев она может быть абсорбирована эпителием последних;
  3. находясь в канальцевой системе, она может частично абсорбироваться венозными или лимфатическими сосудами, окружающими канальцы.

На пиелограммах тубулярный рефлюкс выявляется и виде тени пучка, метелки или клина. Эта тень иногда выглядит как широкий веерообразный участок, а иногда как узкие клинья (рис. 237. 238 ). Такие тени, в противоположность форникалыюму рефлюксу, исходят из середины чашечки со стороны сосочка, а не из боковой стороны ее и распространяются по направлению к корковому слою соответственно ходу мочевых канальцев. В зависимости от степени заполнения почечного вещества контрастной жидкостью возникают различные варианты пиело-тубулярного рефлюкса. Так, в одних случаях распространение веерообразной тени в виде кустика или пучка достигает своим основанием кортико-медуллярной границы, тогда как в других случаях тубулярная инфильтрация доходит до самой поверхности почки, захватывая и корковый ее слой (рис. 239 ).

Рис. 237. Пиело-тубулярный рефлюкс.

Рис. 238. Ретроградная пиелограмма. Диффузный тубулярный рефлюкс в верхнем полюсе почки. Калькулезный пиелонефрит.

Рис. 239. Ретроградная пиелограмма. Тубулярный рефлюкс, исходящий из верхней чашечки. Хронический пиелонефрит.

Таким образом, при сильной степени тубулярного проникновения содержимого лоханки на рентгенограмме могут быть представлены типичные контуры целых почечных долек — ренкулюсов—в виде треугольных теней, основание которых располагается в латеральной зоне коркового слоя почки, а вершина — в области чашечки.

В случаях, когда тубулярный рефлюкс ограничивается только участком мозгового слоя почки, на рентгенограмме нередко выявляется так называемая свободная зона — отсутствие теней контура в области основания сосочка (рис. 240 ). Это зависит от сокращения форникального сфинктера, сдавливающего собирательные канальцы в области основания сосочка и тем самым изгоняющего из него контрастную среду. Границы этой “свободной зоны” обычно ровные, резко очерченные. Эта “свободная зона” характерна для тубулярного рефлюкса и позволяет отличать от него диффузную инфильтрацию контрастной жидкостью почечного синуса в области форникальной зоны. Эти же пучкообразные тени могут представить диагностические трудности, так как они подобны нерегулярным синусным экстравазатам при папиллярном туберкулезном процессе или неспецифическом папиллите. В таких случаях только повторные пиелографические исследования позволяют окончательно установить диагноз. Тени контрастной жидкости в канальцевой системе при пиело-тубулярном рефлюксе остаются на пиелограмме 5—15 минут после прекращения введения ее в лоханку.

Рис. 240. Ретроградная пиелограмма. Множественный тубулярный рефлюкс. В верхнелатеральной чашечке видна “свободная зона” и спазм чашечного сфинктера. Калькулезный пиелонефрит.

Приведенные выше варианты двух основных видов рефлюксов — форникального и тубулярного — достаточно демонстративно выявляются на пиелограммах; они имеют определенную картину, позволяющую отличить один вариант или вид рефлюкса от другого. Отдельные формы двух основных видов почечных рефлюксов представлены в нижеследующей классификации.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОХАНОЧНО-ПОЧЕЧНЫХ РЕФЛЮКСОВ

А. Рефлюксы при ретроградной пиелографии