Лечение рака почки и прогноз

Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический.

Сегодня стандартом хирургического лечения больных с локализованными формами рака почки является радикальная нефрэктомия. Данная операция подразумевает раннюю перевязку почечной артерии, последующую перевязку почечной вены и их пересечение, удаление почки вместе с околопочечной жировой клетчаткой, фасцией Герота и лимфаденэктомией. По показаниям операция дополняется удалением надпочечника и расширением лимфаденэктомии.

До сих пор не существует однозначного мнения о выборе оперативного доступа к пораженной опухолью почке. Принципиально, сравниваются: открытый и лапароскопический; трансперитонеальный и экстраперитонеальный. При выборе доступа уролог исходит из того, что доступ должен быть минимально травматичным и обеспечивать максимальную доступность объекта операции.

Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки. Лапароскопический доступ менее травматичный и приводит к сокращению времени пребывания в стационаре после операции. Недостатком являются трудности выполнения доступа у тучных пациентов и невозможности его выполнения после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости.

Положительными сторонами трансперитонеальных доступов являются: физиологическое положение больного на операционном столе, сокращение времени операции за счет быстроты выполнения доступа, возможность удаления опухоли практически любой локализации и размеров, возможность расширения доступа при выявлении протяженных опухолевых тромбах в нижней полойвенах, возможность выполнения двусторонней лимфодиссекции, быстрая обработка почечных сосудов, возможность выполнить удаление или резекцию заинтересованного органа брюшной полости (расширенная нефрэктомия). К основным недостаткам относятся осложнения, обусловленные манипуляциями на кишечнике (парез кишечника, кишечная непроходимость). Преимуществом транслюмбальных доступов является отсутствие осложнений, обусловленных вскрытием брюшной полости, техническими трудностями, возникающими при локализации опухоли большого размера в верхнем полюсе и сложностью выполнения лимфодиссекции.

Различные варианты трансторакальных доступов позволяют в значительной мере нивелировать недостатки двух предыдущих при одновременном наличии явных преимуществ: хорошая визуализация верхнего полюса почки, возможность работы на нижней полой вене, выполнение резекции легкого при наличии в нем солитарного метастаза. Недостатком трансторакальных доступов является частое развитие пневмоторакса. При этом необходимо отметить, что пневмоторакс может иметь место и при других доступах, а его устранение, как правило, не представляет больших трудностей.

Использование того или иного доступа при выполнении радикальной нефрэктомии по поводу рака почки не оказывает существенного влияния на результаты лечения.

Факторами, влияющими на выбор доступа, являются: локализация и размер опухоли, наличие или отсутствие поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов, наличие или отсутствие опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене, конституциональные особенности пациента, а также опыт и предпочтения хирурга.

Следующим важным компонентом выполнения радикальной нефрэктомии по поводу рака почки является перевязка почечной артерии. Первоочередная ее перевязка последней имеет целью, прежде всего, техническое упрощение хода операции за счет уменьшения размеров почки и снижения объема кровопотери.

Выход опухоли в околопочечную жировую клетчатку является очень важным прогностическим фактором, определяющим результат лечения. Важным моментом радикальной нефрэктомии является удаление почки и паранефральной клетчатки вместе с фасцией Герота. Удаление почки с околопочечной клетчаткой позволяет добиться максимальной радикальности и является необходимым.

В настоящее время удаление надпочечника не рассматривается как обязательный компонент радикальной нефрэктомии. Частота поражения надпочечника со стороны опухоли и противоположной стороны, по данным разных авторов, примерно одинаковы и составляет менее 3% и 1% соответственно. В случае распространенных форм заболевания частота поражения возрастает до 10% и 12% соответственно.

Компьютерная томография является методом выбора при диагностике поражения надпочечника. Отсутствие изменений на КТ с высокой степенью вероятности может говорить об отсутствии поражения надпочечника. Тем не менее, на 100% исключить отсутствие микрометастазов в надпочечник по данным КТ невозможно.

Абсолютными показаниями к удалению надпочечника являются изменения надпочечника по данным компьютерной томографии и интраоперационное обнаружение поражения последнего. Адреналэктомия также рекомендована при локализации опухоли в верхнем полюсе почки, диаметр опухоли более 6 см, стадия опухолевого процесса ТЗа и более.

Лимфаденэктомия

Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов является одним из важнейших факторов, определяющих прогноз заболевания, а, следовательно, и назначение дополнительной терапии пациентам с почечно-клеточным раком.

Вероятность поражения регионарных лимфатических узлов при раке почки возрастает со стадией заболевания. Поражение лимфатических узлов встречается в 6% случаев в стадии Т1-Т2; в 46% - в стадии ТЗ; у 62% пациентов с наличием отдаленных метастазов и 67% - у пациентов с отдаленными метастазами и вовлечением в опухолевый процесс сосудов (почечная вена, нижняя полая вена).

Метастазирование при почечно-клеточном раке отличается непредсказуемостью. Одновременно при наличии непораженных регионарных лимфатических узлов возможно наличие отдаленных метастазов.

Границами, в пределах которых выполняется расширенная лимфодиссекция при раке почки, являются: сверху - верхняя брыжеечная артерия, снизу - бифуркация аорты и нижняя полая вена. Лимфаденэктомия при раке правой почки включает в себя удаление прекавальных, ретрокавальных, латерокавальных и аортокавальных лимфатических узлов. В связи с частым поражением преаортальных узлов их также рекомендуют удалять. Лимфодиссекция при левостороннем процессе подразумевает удаление преаортальных, ретроаортальных и латероаортальных лимфатических узлов. Аортокавальные лимфатические узлы удаляются в том случае, если они макроскопически изменены.

Выполнение лимфаденэктомии позволяет окончательно установить факт поражения регионарных лимфатических узлов. Лечебная значимость лимфодиссекции до сих пор остается дискутабельной. Поэтому данный этап радикальной нефрэктомии в первую очередь преследует диагностическую цель.

За выполнение лимфаденэктомии говорят те факты, что она позволяет точно установить стадию опухолевого процесса, улучшить прогноз для больных с возможными микрометастазами и уменьшить частоту местных рецидивов, без повышения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Ранняя диагностика рака почки в совокупности с улучшением хирургических технологий привели к увеличению числа резекций почки с опухолью.

Показания к резекции почки можно разделить на три группы:

  1. Абсолютные
    • поражение единственной почки
    • двусторонний рак почки
    • выраженная почечная недостаточность
  • Относительные - поражение контралатеральной почки хроническим процессом (гломерулонефрит, нефросклероз).
  • Рекомендуемые - опухоль размерами до 4 см при здоровой контралатеральной почке.
  • При выполнении резекции почки отступают от края опухоли не менее 1 см. Соблюдение этого принципа позволяет достичь низкого уровня рецидивов заболевания.

    Основные этапы, принципы и результаты радикальной нефрэктомии, выполняемой из лапароскопического доступа не отличаются от таковых при открытой нефрэктомии и перечисленных выше.

    На сегодняшний день благодаря повсеместному внедрению в практику ультразвуковых методов диагностики, опухоли почки выявляются на ранних стадиях. Единственным радикальным методом лечения рака почки является хирургический. Выполнение радикальной нефрэктомии или резекции почки позволяют, не меняя качество жизни пациента, излечить его от этого грозного заболевания.

    Лучевое лечение можно рекомендовать после нерадикально выполненного оперативного вмешательства (оставление инфильтрированной жировой капсулы почки, пораженных метастазами лимфатических узлов, опухолевого тромба в почечной или нижней полой вене), до операции при очень больших размерах и непод вижности опухоли, при ясно иноперабельной опухоли или ее метастазах (для снятия болей, уменьшения гематурии). Лекарственное лечение включает проведение химиотерапии и гормонотерапии.

    Применение противоопухолевых химиопрепаратов (химиотерапия) при раке малоэффективно в связи с нечувствительностью к ним как самой опухоли, так и ее метастазов.

    В последние годы при опухолях почки получила распространение гормонотерапия- лечение гормонами, оно основано на том, что опухоли почки вызванные эстрогенами, поддаются тормозящему влиянию гормонов противоположного действия — тестостерона или прогестерона. При клиническом применении этих гормонов у больных с далеко зашедшим раковым процессом в почке, подтвержденным гистологически, и с множественными метастазами у половины пациентов достигается субъективное ухудшение, а в некоторых случаях и объективное (регрессия легочных или костных метастазов). Прогноз .

    При опухоли почки прогноз зависит прежде всего от стадии процесса. Наихудшие отдаленные результаты лечения зарегистрированы у больных с прорастанием почечной вены и метастазами.

    Особенно неблагоприятный прогноз у неоперированных больных. По мере роста первичной опухоли или распространения метастазов состояние их неуклонно ухудшается: нарастает общая слабость, истощение, во многих случаях отмечаются лихорадка, гематурия, сильные боли. Больные погибают от тяжелой инток сикации, кахексии, анемии.

    Важным прогностическим фактором является возраст больных, среди больных моложе 40 лет отмечена меньшая выживаемость, чем среди более пожилых.

    Некоторые клинические симптомы опухоли почки (лихорадка, варикоцеле) также являются плохими прогностическими признаками.