Рак почки

Заболеваемость раком почки в РФ на 100 ООО населения в 2006 г. составила 10,9 у мужчин и 5,6 у женщин, средний возраст заболевших 60 и 62 года соответственно. Прирост заболеваемости за период с 1990 по 2000 г. составил 74%. Факторами риска являются курение, избыточный вес, артериальная гипертензия, длительный прием эстрогенов, работа на нефтехимическом производстве.

По строению различают светлоклеточный рак (на него приходится до 85% всех морфологических форм), реже встречаются хромофобная, хромофильная (папиллярная), онкоцитарная формы рака, крайне редко - рак из собирательных протоков. Последняя форма имеет наихудший прогноз, лучшие показатели выживаемости отмечены при хромофобном раке.

Классификация рака почки по системе TNM (6-издание, 2002)

Т - рТ - первичная опухоль

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО - первичная опухоль не определяется

Т1 - опухоль не более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой

Т2 - опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой

ТЗ - опухоль распространяется на вены, или на надпочечник, или на окружающие ткани, но не выходит за пределы фасции Герота

ТЗа - инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Герота

ТЗЬ - опухоль распространяется в почечную или нижнюю полую вены ниже диафрагмы

ТЗс - опухоль распространяется в нижнюю полую вену выше диафрагмы

Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Герота

N - pN - регионарные лимфатические узлы

Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 - метастазы в одном регионарном лимфатическом узле N2 - метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом

узле

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО - нет признаков отдаленных метастазов М1 - имеются отдаленные метастазы С - гистопатологическая градация Ох - степень дифференцировки не может быть оценена GI - высокодифференцированная опухоль G2 - умеренно дифференцированная опухоль G3-4 - низкодифференцированная или недифференцированная опухоль

Группировка по стадиям

Стадия I -T1N0M0

Стадия II - T2N0M0, T2N0, N1M0

Стадия III - TIN 1 МО, T2N1 МО, T3N0, N1 МО

Стадия IV - Т4 любая NM0, любая TN2M0, любая Т, любая Ml

Клиника рака почки

Клиническая картина рака почки характеризуется классической фиадой симптомов - гематурия, боль и пальпируемая опухоль. Гематурия встречается во всех стадиях болезни почти у половины больных и может сопровождаться как приступом почечной колики, следующей за эпизодом гематурии, так быть и безболевой. Весь комплекс симптомов в настоящее время встречается редко, не более чем у 10-15% больных, и свидетельствует о запущенном процессе. В числе других симптомов - варикоцеле, повышение АД, синдром сдавлсения нижней полой вены, эритроцитоз, повышение СОЭ, гипертермия, печеночная дисфункция, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия. Метастазирование рака почки имеет ряд особенностей, наиболее часто поражаются легкие, лимфатические узлы, кости, печень. На момент установления диагноза у каждого 4-го пациента обнаруживаются метастазы, метахронные метастазы после нефрэктомии появляются в различные сроки у половины больных. Наличие синхронных метастазов, метастазы в печень и в ложе удаленной почки, короткий безрецидивный период после нефрэктомии являются особенно неблагоприятными факторами. У 0,5-0,8% больных наблюдается спонтанное регрессирование метастазов.

Диагностика рака почки

Диагностика рака почки основывается на данных инструментальных методов обследования и обычно начинается с экскреторной урографии, позволяющей оценить функциональное состояние почек, заподозрить наличие опухолевого процесса, в ряде случаев провести дифференциальный диагноз. Однако в последнее время, в связи с развитием ультразвуковой, рентгеновской компьютерной, магнитно-резонансной томографии, показания к применению экскреторной урографии сужены. Ультразвуковая томография благодаря своей низкой стоимости, безопасности и доступности получила широкое распространение в диагностике рака почки. Метод позволяет дифференцировать кистозные и солидные образования почек, выявить тромбоз почечной и нижней полой вен, оценить состояние зон регионарного лимфогенного метастазирования. Рентгеновская компьютерная томография, иногда в сочетании с внутривенным введением рентгеноконтрастных средств, является основным методом топической диагностики рака почки, дополняющим информацию, полученную при ультразвуковой томографии. При КТ отчетливо определяются характерные признаки рака почки - зоны некроза в опухоли, кальцинаты в капсуле кисты. МРТ также является высокоточным методом диагностики, особенно в оценке трубчатых структур, однако высокая стоимость исследования ограничивает ее применение. Ангиография в настоящее время выполняется в основном при подозрении на наличие опухолевого тромба и в том случае, если больному планируется органосохраняющая операция. Важным методом диагностики является пункционная биопсия, выполняемая под контролем УЗТ или КТ, которая позволяет подтвердить или исключить наличие злокачественного процесса.

Дифференциальный диагноз рака почки

Дифференциальный диагноз рака почки обычно проводят с доброкачественными опухолями, составляющими от 5 до 10% новообразований почки. Наиболее значимыми являются аденома, онкоцитома, ангиомиолипома.

Аденома относится к эпителиальным опухолям. Цитологически выделяют светло-, темно- и зернистоклеточные, ацидофильные и смешанные аденомы. Надежных дифференциально-диагностических критериев рака почки и аденомы не существует, зачастую даже морфологическое исследование не позволяет уточнить характер процесса, поэтому лечебная тактика идентична таковой при раке почки.

Онкоцитома - эпителиальная эозинофильная зернистоклеточная хорошо дифференцированная опухоль, состоящая из онкоцитов - крупных клеток железистой ткани с гранулярной эозинофильной цитоплазмой. Чаще это одиночная опухоль, достигающая больших размеров при скудной клинической симптоматике. Дифференциальная диагностика крайне сложна, характерной считается картина «велосипедного колеса», определяемая при ангиографии, УЗТ и КТ. При размерах опухоли до 4 см выполняется резекция почки, при больших солитарных опухолях - нефрэктомия.

Ангиомиолипома относится к доброкачественным мезенхимальным опухолям. Выделяют две клинических формы опухоли: форма в сочетании в туберозным склерозом, характеризующаяся множественным поражением и выявляемая в молодом возрасте, и спорадическая форма, в виде больших одиночных опухолей, выявляемая преимущественно у женщин 40-60 лет. Клиническая симптоматика нарастает по мере роста опухоли, возможно кровоизлияние в опухоль или забрюшинное пространство, с выраженным болевым синдромом, картиной острого живота и гиповолемического шока. Диагностика ангиомиолипом основывается на характерной картине чередования в опухоли гипер- и гипоэхогенных участков за счет включения жировой ткани. При размерах опухоли менее 5 см и отсутствие клинических проявлений показано динамическое наблюдение, при больших размерах опухоли, наличии тромбоза почечной и нижней полой вен показано оперативное лечение, предпочтение отдается органосохраняющим операциям.

Лечение рака почки

Единственным радикальным методом лечения рака почки является оперативный, заключающийся в радикальной нефрэктомии или резекции почки. Радикальная нефрэктомия подразумевает удаление единым блоком почки с фасцией Герота и регионарную лимфаденэктомию, границами которой является уровень отхождения верхней брыжеечной артерии до бифуркации аорты и нижней полой вены. Удаление ипсилатерального надпочечника показано при его поражении, при больших размерах и локализации опухоли в верхнем сегменте почки. Более оправдано применение трансперитонеальных доступов - срединной лапаротомии и тораколюдоминального доступа, позволяющих оперировать на всех органах брюшной полости, другой почке, а также выполнить полноценную лимфаденэктомию. Трансперитонеальные доступы обеспечивают хороший доступ к магистральным сосудам, что особенно важно при выполнении операций по поводу опухолевого тромба. Опухолевая венозная инвазия почечных и нижней полой вен встречается у 4 10% больных раком почки. Различают подциафрагмальный (периренальный, субпеченочный, внутрипеченочный) и наддиафрагмальный (внутриперикардиальный, внутрипредсердный) тромбоз нижней полой вены. Использование кардиопульмонального шунтирования, протезирования нижней полой вены позволяет повысить эффективность оперативного лечения. Результаты 5- и 10-летней выживаемости после полного удаления тромба из почечных и нижней полой вен достигают 50-60 и 30-50% соответственно.

Показания к резекции почки могут быть как абсолютными, так и относительными. Абсолютные показания - рак единственной или обеих почек, рак одной почки и функционально несостоятельная другая почка с хронической почечной недостаточностью. Относительные показания - заболевания контралатеральной почки с латентной стадией хронической почечной недостаточности, при размерах опухоли до 3 см, при возможности выполнения резекции в пределах здоровых тканей. Различают клиновидную, плоскостную, фронтальную резекции, геминефрэктомию, экстракорпоральную резекцию с аутотрансилантацией почки. Энуклеация опухолевых узлов почки выполняется при множественных поражениях, при доброкачественных опухолях, частота рецидивов при раке выше, чем после резекции.

Наиболее частым осложнением резекции почки является формирование мочевого свища (9-19%), реже развиваются острая почечная недостаточность, инфекционные осложнения. Частота рецидивов рака почки после резекции составляет от 1 до 5%, результаты выживаемости не уступают результатам после радикальной нефрэктомии. При небольших опухолях почки в настоящее время изучаются возможности криодеструкции и радиочастотной аблации.

Активная хирургическая тактика применяется у больных с метастазами в легкие, кости, печень, головной мозг. При наличии синхронных солитарных или единичных метастазов выполняются одномоментные оперативные вмешательства, заключающиеся в радикальной нефрэктомии и удалении метастазов. Наилучшие результаты достигаются при лечении больных с метахронными солитарными метастазами в легкие, с длительностью безрецидивного периода более 4 лет.

Паллиативная нефрэктомия при диссеминированном раке почки выполняется для уменьшения явлений интоксикации, улучшения качества жизни, при угрожающей жизни макрогематурии, с целью повышения эффективности иммунотерапии. Паллиативная нефрэктомия, выполненная по показаниям, увеличивает продолжительность жизни больных на 6-10 мес.

Рак почки является радиорезистентной опухолью, однако лучевая терапия применяется с паллиативной целью при лечении метастазов в кости, головной мозг с целью уменьшения болевого синдрома, улучшения качества жизни. Используются различные режимы фракционирования, чаще РОД - 3 Гр, СОД - 30 Гр в течение 2 нед. или РОД - 4-5 Гр, СОД - 20-25 Гр в течение I нед. что позволяет добиться анальгезирующего эффекта у 60-80% больных.

Лекарственное лечение рака почки

Эффективность химиотерапии при раке почки не превышает 10%, наиболее часто используются винбластин, адриамицин, цисплатин, изучается эффективностьтаксанов, пиримидинов нового поколения (кселода), имеются данные об эффективности талидомида. Использование прогестинов и антиэстрогенов является малоэффективным.

Для лечения метастатического рака почки активно используется цитокиновая терапия (интерферон-ос, интерлейкин-2) как в монорежиме, так и в комбинации, в том числе с цитостатиками. Общая эффективность данного вида лечения колеблется от Юдо 35%, зависит от интенсивности терапии, распространенности опухолевого процесса. Наилучшие результаты получены при лечении больных после нефрэктомии с метастазами в легкие, без метастазов в кости и печень.

Перспективным является применение таргетных препаратов для лечения диссеминированного рака почки (бевацизумаб, сунитиниб, темисролимус, сорафениб). Данная группа препаратов может использоваться в качестве первой или второй линии терапии, в том числе после цитокиновой терапии.

1. Винбластин 4 мг/м2 в/в 1-й, 8-й, 15-й дни Ломустин 100 мг/м2 внутрь 1-й день, интервал 5 нед.

2. Циклофосфан 500 мг/м2 в/в 1-й день Адриамицин 50 мг/м2 в/в 1-й день Цисплатин 50 мг/м2 1-й день, интервал 3 нед.

3. Реаферон-3 млн ЕД в/м ежедневно 10-14 дней (или через день 3-4 нед.); интервал между курсами 3 нед.

4. Интрон А - 3-5 млн ЕД 3 раза в неделю

5. Интрон А - 6 млн ЕД/м2 п/к 1-й день 1-й и 4-й недель 9 млн ЕД/м2 п/к 1-й, 3-й, 5-й дни 2-й и 3-й недель 5-Фторурацил 750-1000 мг/м2 в/в 1 раз в неделю 5-8 нед. Интерлейкин-2 10 млн ЕД/м2 п/к 3-й, 4-й, 5-й дни 1-й и 4-й недель

5 млн ЕД/м2 п/к 1-й, 3-й, 5-й дни 5-8-й недель

6. Нексавар (сорафениб) 800 мг в сутки в два приема

Прогноз при раке почки

Наиболее важными прогностическими факторами, влияющими на выживаемость больных раком почки, являются прорастание капсулы Герота, наличие опухолевого тромба в почечной и нижней полой венах, метастазы в регионарные лимфатические узлы, степень дифференцировки опухоли. Определенное значение имеет плоидность ДНК (при диплоидных опухолях прогноз лучше, чем при анеуплоидных), ряд факторов ангиогенеза (неблагоприятным является повышенное количество тромбоцитов).