Осложнения после трансплантации почки

Кровотечение - наиболее частая причина ревизии трансплантата. После операции часто наблюдается небольшая гематома в подвздошной ямке. Интенсивное кровотечение проявляется болью и выбуханием в области операционной раны, симптомами кровопотери, нестабильной гемодинамикой и, как правило, анурией. Открывают рану, отсепаровывают брюшину от поверхности почки и эвакуируют гематому. Обнажают артериальный и венозный анастомозы, ворота почки и ее поверхность. Кровотечение может возникнуть в зоне артериального анастомоза в результате технических погрешностей, атеросклероза или гипертензии; в этих случаях укрепляют анастомоз дополнительными швами. Необходимо осмотреть ворота почки, так как причиной кровотечения может оказаться небольшой сосуд в этой зоне, не перевязанный при взятии почки. Часто источник кровотечения обнаружить не удается.

Разрыв аллотрансплантата. обусловленный острым кризом отторжения, можно предположить при возникновении острой сильной боли над трансплантированной почкой. В этом случае показана нефрэктомия. Сверхострый криз отторжения проявляется припухлостью и изменением цвета почки вскоре после восстановления кровообращения в ней. Это состояние следует дифференцировать с обструкцией и тромбозом почечной вены. Для подтверждения диагноза выполняют биопсию почки. При отторжении производят нефрэктомию, при сомнениях в диагнозе показана выжидательная тактика.

Следует отличать симптомы отторжения от проявлений урологических осложнений. С помощью УЗИ и нефросцинтиграфии дифференцируют острый канальцевый некроз, синдром отторжения и обструкцию мочевых путей. Можно выполнить экскреторную урографию, цистографию и даже ретроградную или антеградную пиелоуретерографию. Для устранения этого осложнения, а также для диагностики полной или частичной обструкции мочевых путей производят чрескожную нефростомию.

Первыми проявлениями формирующихся мочеточниково-кожных свищей служат выбухание области операционной раны, уменьшение диуреза, увеличение массы тела, повышение уровня креатинина в сыворотке крови. Свищи возникают в результате нарушения кровоснабжения мочеточника при взятии почки и после ее трансплантации, особенно у живых доноров, а также при трансплантации маленьким детям с врожденными аномалиями, перенесшим многократные оперативные вмешательства. При экстравезикальной имплантации мочеточника подтекание мочи отмечается реже. Свищ может образоваться и при синдроме отторжения.

Подтекание мочи возможно в зоне мочеточниково-пузырного анастомоза или из негерметично ушитой раны мочевого пузыря, а в более поздние сроки - непосредственно из мочеточника. Для уточнения причины проводят УЗИ и нефросцинтиграфию с меркаптоацетилглицином. С помощью цистографии можно выявить подтекание мочи в зоне цистотомии или мочеточниково-пузырного анастомоза. Моча вызывает раздражение тканей, инфицирование и последующую несостоятельность сосудистых анастомозов, поэтому оперативное вмешательство необходимо выполнить в первые 72 ч после появления свища, чтобы предотвратить инфекционные осложнения, которые могут привести к смерти больного. Устанавливают уретральный катетер Фолея. Если при цистографии затеков контрастного вещества не выявлено, а моча подтекает из мочеточника, то показаны чрескожная пункционная нефростомия и антеградная пиелоуретерография. При небольшом дефекте мочеточника устанавливают мочеточниковый стент. Проще установить его антеградно, так как ретроградное введение после имплантации мочеточника в мочевой пузырь затруднено. Если затек исходит из проксимального отдела мочеточника и не сообщается с мочевым пузырем, если он отмечен у ребенка или возникает в поздние сроки после операции в связи с массивным некрозом стенки мочеточника, чрескожные методы лечения не используют. При стойком подтекании мочи обеспечивают дренирование почки, а затем формируют мочеточниково-пузырный или лоханочно-пузырный анастомоз по Боари или путем подтягивания мочевого пузыря кверху с подшиванием к поясничной мышце; альтернативный способ предполагает наложение анастомоза мочеточника или почечной лоханки с терминальным отделом одного из мочеточников больного. В осложненных случаях показано дренирование нефростомической трубкой или силиконовым сгентом. При деваскуляризации полюса почки возможно возникновение свищей, исходящих из почечной чашечки. В этих случаях показаны резекция почки или устранение свища с помощью заплаты из сальника.

При рассечении неизмененной стенки мочевого пузыря и герметичном ее ушивании мочепузырно-кожные свищи образуются редко. При выполнении цистостомии у ребенка в связи с небольшим калибром уретры свищ самостоятельно не закрывается. Лечение свища откладывают, устанавливают катетер Фолея, налаживают вакуумное дренирование, назначают антибиотики. При иссечении свища следует шире применять пластику мышечным лоскутом или лоскутом сальника. При кожном свище, исходящем из почечной чашечки ,который образовался в результате сегментарного инфаркта почки, необходима чрескожная пункционная нефростомия. Если она невозможна, необходимо исключить обструкцию мочевых путей как причину свища и затем выполнить операцию для закрытия свища.

Обструкция мочеточника в течение 1-й недели после операции обычно обусловлена отеком, среди других причин выделяют гематому, лимфоцеле и технические погрешности, допущенные во время операции. К частым причинам обструкции, нарастающей исподволь, относятся фиброз тканей, окружающих мочеточник, или сужение мочеточника в результате его ишемии. В этих случаях экстренная помощь включает чрескожное отведение мочи, иногда - трансуретральное введение силиконового стента. В некоторых случаях эффективной оказывается чрескожная баллонная уретеропластика. Если эти методы неэффективны или противопоказаны, производят повторную операцию для имплантации мочеточника. Возможны альтернативные способы реконструкции: наложение анастомоза между мочеточником реципиента и почечной лоханкой трансплантата (пиелоуретероанастомоз), между мочеточником донорской почки и ипси- или контралатеральным мочеточником реципиента (уретероуретероанастомоз), между оставшейся почечной лоханкой реципиента (после ее низведения) и лоханкой трансплантата (пиелопиелоанастомоз) или между почечной чашечкой и мочевым пузырем после его подтягивания и подшивания к поясничной мышце (каликоцистостомия).

Хотя лимфоцеле обычно возникает через несколько недель после операции, его часто принимают за гематому. Признаки лимфоцеле: снижение функции почки в результате сдавления мочеточника, локальная припухлость, отек поповых органов, повышение АД и увеличение массы тела, отек ноги на стороне поражения вследствие сдавления подвздошной вены. Возможен илеофеморальный венозный тромбоз на стороне поражения. Лимфоцеле пунктируют и эвакуируют под контролем УЗИ. Уровень креатинина и калия в содержимом лимфоцеле меньше, чем в моче, что имеет диагностическое значение. При рецидиве лимфоцеле прибегают к дренированию трубкой в течение 4-6 нед или, при большом скоплении лимфы, производят лапароскопическую марсупиализацию для дренирования лимфы в свободную брюшную полость.

Стеноз почечной артерии обусловлен хроническим отторжением, техническими погрешностями при наложении анастомоза, а также перекрутом или перегибом сосудов при их избыточной длине. У детей его причиной может быть несоответствие диаметров анастомозируемых сосудов. Стеноз может возникать как в ранние, так и в поздние сроки после операции. Необходим контроль АД. Несмотря на то что артериальная гипертензия может быть обусловлена отторжением или заболеванием почек, выполняют ангиографию, особенно если выслушивается диастолический шум над почкой или понижена ее функция. Для уточнения причины артериальной гипертензии берут селективно кровь, оттекающую из почек (для определения ренина) и выполняют дигитальную суб-тракционную ангиографию в переднезадней и косой проекциях. Если функция почек стабильна и артериальная гипертензия поддается медикаментозной коррекции, хирургическое вмешательство откладывают. При возникновении необходимости в таком вмешательстве, которое сопряжено с риском потери трансплантированной почки, следует сначала попытаться устранить стеноз путем чрескожной баллонной ангиопластики.

Тромбоз артерии обычно обусловлен разрывом интимы во время перфузии почки, погрешностями хирургической техники, отторжением, гиперкоагуляцией, атеросклерозом артерии реципиента, эмболией. Лечение заключается в экстренной нефрэктомии. Тромбоз вены. как правило, обусловлен ее перегибом. На основании симптомов тромбоза (отек трансплантата, олигурия и протеинурия) трудно отличить его от криза отторжения трансплантата. При подозрении на венозный тромбоз выполняют почечную венографию и в случае подтверждения диагноза - экстренную тромбэктомию.

Острый канальцевый некроз возникает в ближайшем послеоперационном периоде. Проводят динамическое наблюдение, включающее МРТ (для оценки кровотока и диагностики отторжения) и УЗИ (для исключения обструкции мочевых путей и экстравазации).

Хотя раневая инфекция встречается редко, она, несмотря на иммуносупрессию, может иметь серьезные последствия. При длительной лихорадке проводят УЗИ и КГ для исключения абсцессов в малом тазу или забрюшинном пространстве, подтекания мочи или отторжения трансплантата.

У больных с ренинопосредованной артериальной гипертензией, плохо поддающейся медикаментозной коррекции, стойкой инфекцией мочевых путей, нефролитиазом, выраженным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, а также у перенесших ранее операцию по отведению мочи перед трансплантацией необходимо удалить собственные почки.

Для этого пользуются двусторонним задним доступом, при котором летальность сравнительно низкая и осложнения встречаются реже. Поликистозные почки удаляют в 2 этапа боковым доступом. Двусторонняя нефроуретерэктомия показана больным, перенесшим операцию по отведению мочи. Операцию по удалению собственных почек обычно выполняют за несколько недель до трансплантации.

Химан Ф. "Оперативная урология: Атлас" (второе издание)

Права на издание пренадлежат издательскому дому "ГЭОТАР-МЕД". Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.