Рак почки

На современном уровне развития методов диагностики и лечения пациент, страдающий раком почки, может быть излечен. При своевременной диагностике выживаемость пациентов с раком почки составляет от 79 до 100%. Например, в США пятилетний порог выживаемости преодолели уже 100.000 пациентов прооперированных по поводу этого заболевания. Как и в других разделах, мы надеемся, что представленная информация будет вам полезна.

Некоторые полезные аспекты нормальной анатомии почек.

В норме у каждого человека имеются две функциональные почки, которые производят мочу. Почки расположены в забрюшинном пространстве, ниже грудной клетки, их проекция приходится на поясничную область. Сзади почки защищены мощными мышцами спины. Почки окружены оболочкой (фасция Героты) и жировой клетчаткой. Сама почка покрыта тонкой оболочкой (капсула почки) по аналогии с тонкой кожурой красного яблока. Отток крови из почки осуществляется через почечную вену, которая впадает в нижнюю полую вену, несущую кровь в сердце.

Надпочечники – расположены сверху почек, но не являются их частью. Надпочечники регулируют в организме водно-электролитный баланс и уровень половых гормонов. Кроме того, в ответ на стресс они вырабатывают особый гормон – адреналин.

Почки – регулируют водно-электролитный баланс (калий, натрий, кальций, магний). Они производят мочу, регулируют кровяное давление. Почки также производят гормон – эритропоэтин, который стимулирует выработку красных кровяных телец (эритроцитов).

После удаления почки или заболеваниях, которые поражают почечную ткань, страдают функции почек, перечисленные выше. Почки обладают хорошим компенсаторным механизмом и при незначительных нарушениях способны поддерживать нормальный гомеостаз (внутреннее состояние организма) за счет компенсаторной гипертрофии.

Что такое опухоль почки?

Под опухолью почки понимается аномальный очаг роста в ткани почки. Термины новообразование, опухоль – синонимы. Опухоли почки могут быть доброкачественными и злокачественными, которые составляют 90% всех новообразований почки. Кроме того, в почке могут быть очаги кистозного перерождения. Простые кисты, заполненные однородной жидкостью, не имеющие перегородок и утолщения стенок, не накапливающие контрастный препарат во время КТ с усилением, являются доброкачественными.

Распространенность и заболеваемость раком почки.

Приблизительно 2% от всех злокачественных заболеваний приходится на рак почки. Каждый год выявляется почти 40 000 новых случаев заболевания раком почки. Рак почки несколько чаще встречается у мужчин и диагностируется в возрасте от 50 до 70 лет. Наиболее частым типом злокачественного поражения почек является почечно-клеточный рак.

Факторы риска заболевания раком почки.

На сегодняшний день можно выделить доказанные факторы риска рака почки:

- курение

- семейный анамнез рака почки

- поликистоз почек

- хроническая почечная недостаточность, гемодиализ

- высококалорийная и жирная пища

- дефицит витамина «Е»

- болезнь фон Хиппель-Линдау

-воздействие асбеста, доменных печей, сталеплавильное производство.

Симптомы рака почки

У большинства пациентов с небольшими новообразованиями заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно во время ультразвукового исследования. Классическая триада симптомов рака почки: пальпируемая опухоль, боль, кровь в моче появляется уже при больших новообразованиях. Если опухоль распространяется за пределы почки или метастазирует симптомы зависят от органа, вовлеченного в процесс. Одышка, кашель с кровью появляется при метастазах в легкие. Боли в костях или патологические переломы являются признаком метастазирования в кости. Неврологические симптомы подозрительны на метастазы рака почки в головной мозг. У 20% пациентов, в том числе с локализованными формами рака почки присутствует паранеопластический синдром, который проявляется следующими симптомами: снижение массы тела, потеря аппетита, субфебрильная температура, потливость, повышение артериального давления. Кроме того, имеются лабораторные изменения, характерные для паранеопластического синдрома: ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), снижение гемоглобина (анемия), высокий уровень кальция, нарушение показателей функции печени, повышение уровня щелочной фосфатазы. Во многих случаях, после оперативного лечения рака почки паранеопластический синдром самостоятельно исчезает.

Диагностика рака почки.

Для выявления рака почки используются визуальные методы диагностики. Почти у всех пациентов первым методом обследования было ультразвуковое исследование. Если данные УЗИ подозрительны на рак почки, пациент должен обследоваться в соответствие с принятым алгоритмом, включающим: компьютерная томография с контрастным усилением, рентгенография или КТ грудной клетки, полное лабораторное обследование. Дополнительные исследования зависят от конкретной клинической ситуации. При болях в костях проводится остеосцинтиграфия, при подозрении на наличие тромба в почечной или полой вене МРТ.

Стадирование рака почки.

Наиболее распространенной системой стадирования рака почки является система, предложенная Американским противораковым комитетом ( AJCC ) в 2002 году. Эта система отражает первичную опухоль (Т), состояние регионарных лимфоузлов ( N ), наличие метастазов (М). Клиническая стадия рака почка основана на визуальных методах (КТ, МРТ). Патологическая стадия или окончательный диагноз формируется после патоморфологического исследования удаленного материала. На основании патологического диагноза по системе TNM можно предположить прогноз и выживаемость. У пациентов с высокими значениями T. N и М прогноз значительно хуже.

Степень дифференцировки опухоли определяется после патоморфологического исследования удаленного хирургическим путем препарата. Чем выше стадия, тем хуже прогноз.

Стадия Ι – опухоль ограничена почкой, без распространения по лимфатической системе и на соседние органы.

Стадия ΙΙ – опухоль прорастает в околопочечный жир или надпочечник, без распространения по лимфатической системе и на соседние органы.

Стадия ΙΙΙ – опухоль любого размера, с распространением по лимфатической системе или наличием опухолевых тромбов в почечную или нижнюю полую вену. На этой стадии нет распространения в соседние органы или отдаленных метастазов.

Стадия ΙV – опухоль почки, прорастающая в соседние органы или имеющая отделенные метастазы.

Классификация по системе T NM

Первичная опухоль (Т):

Tx – первичная опухоль не может быть оценена

Т0 – нет доказательств первичной опухоли

Т1 – опухоль размерами 7см или менее, ограничена почкой

Т1а – опухоль 4 см и менее, ограничена почкой

Т1 b – опухоль от 4 см до 7 см, ограничена почкой

Т2 – опухоль более 7 см, ограничена почкой

Т3 – опухоль распространяется на крупные вены, околопочечный жир, но в пределах фасции Героты, надпочечник

Т3а – опухоль распространяется на надпочечник, околопочечный жир

Т3 b – опухоль распространяется на почечную вену, нижнюю полую вену, но ниже диафрагмы

Т3с – опухоль распространяется на нижнюю полую вену выше уровня диафрагмы

Т4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты, прорастает в соседние органы.

Регионарные лимфатические узлы ( N ):

Nx – регионарные узлы не могут быть оценены

N 0 – нет метастазов в регионарные лимфатические узлы

N 1 – метастаз в одном регионарном лимфатическом узле

N 2 – метастазы в нескольких регионарных лимфатических узлах

Отдаленные метастазы (М):

Mx – отдаленные метастазы не могут быть оценены

М0 – нет отдаленных метастазов

М1 – отдаленные метастазы

Методы лечения локализованных форм рака почки

Когда опухоль ограничена почкой (локализованная форма) существует три вида лечения: удаление почки (нефрэктомия), резекция почки (частичная нефрэктомия) и наблюдение. При раке почки не эффективны методы гормональной, химио- и лучевой терапии.

Нефрэктомия – традиционный подход к лечению пациентов с раком почки. Радикальная нефрэктомия предполагает удаление всех образований в пределах фасции Героты (почка, надпочечник, околопочечный жир)

Резекция почки (частичная нефрэктомия) – хирургическое удаление части почки, содержащей опухоль. Целями резекции являются удаление всей опухоли с соблюдением онкологических принципов и сохранение нормальной почечной ткани столько, насколько это возможно. Сохранение части почки позволяет избежать гемодиализа, если имеется снижение функции противоположной почки.

Радикальная и парциальная нефрэктомия может быть выполнены посредством традиционной открытой хирургии и лапароскопическим или ретроперитониальным методом (через несколько маленьких разрезов).

Отрытая радикальная или частичная нефрэктомия. Традиционная открытая нефрэктомия осуществляется через боковой разрез или брюшную полость. В прошлом открытая радикальная нефрэктомия являлась методом выбора при лечении пациентов с локализованными формами рака почки. Однако опыт наблюдения пациентов, с небольшими, локализованными новообразованиями почек, преодолевших порог 5-летней выживаемости, показал не меньшую эффективность частичной нефрэктомии с точки зрения лечения онкологических заболеваний. Таким образом, как радикальная, так и частичная нефрэктомия являются стандартными процедурами при лечении пациентов с локализованными формами рака почки. Важно, что при принятии решения о частичной нефрэктомии нужно обратиться к урологу, владеющего техникой резекции почки, а не специалисту опыт, которого ограничивается литературным обзором в этой области.

Как было указано выше, резекция почки выполняется для того, чтобы сохранить максимальное количество нормальной почечной ткани. Однако количество возможных осложнений при резекции почки выше, чем при радикальной нефрэктомии. Открытую резекцию почки можно выполнить у пациентов с небольшой (менее 4 см), локализованной опухолью почки и нормальной функцией противоположной почки. Частичная нефрэктомия, как правило, является методом выбора, когда вслед за радикальной нефрэктомией требуется немедленный или имеется высокий риск последующего гемодиализа. Такая ситуация возможна у пациентов с единственной анатомической или функционирующей почкой, генетических заболеваниях с угрозой ухудшения функции почек или двухсторонним опухолевым поражением почек. Резекция почек не показана пациентам с опухолевым тромбом в почечной вене, опухолями расположенными очень близко к магистральным сосудам почки или когда технически выполнение частичной нефрэктомии не возможно. Таким образом, если безопасная резекция почки не может быть гарантирована должна быть сделана радикальная нефрэктомия.

Лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Лапароскопическая нефрэктомия выполняется с помощью специальных инструментов, которые вводятся в брюшную полость через небольшие надрезы. Почка с окружающей жировой клетчаткой удаляется через отдельный разрез в специальном пластиком мешке. Нефрэктомия может быть выполнена теми же инструментами, минуя брюшную полость. Эта операция называется ретроперитониальная нефрэктомия.

Последние данные показывают, что лапароскопическая нефрэктомия не уступает в онкологической эффективности открытым операциям. В сравнении с открытыми операциями после лапароскопической нефрэктомии значительно меньше послеоперационные боли, время пребывания в клинике и срок окончательного выздоровления. Риск перехода (конверсии) в открытую операцию не превышает 5 %. Однако не у всех пациентов можно выполнить лапароскопическую нефрэктомию. Открытая нефрэктомия предпочтительнее у пациентов с повторными операциями на почке или ранее перенесенными операциями в брюшной полости. В последнем случае возможно проведение ретроперитониальной нефрэктомии.

Лапароскопиеская и ретроперитониальная резекция почки. В последнее время происходит накопление знаний в проведении этих операций. Однако проводить суждения об онкологических результатах пока преждевременно. В целом частичная лапароскопическая или ретроперитониальная нефрэктомия лучше всего подходит для пациентов с небольшими, расположенными по периферии почки новообразованиями.

Абляция новообразований почки. При абляции происходит разрушение опухоли без хирургического удаления новообразования. Методы абляционной техники используют криодеструкцию, интерстициальную радиочастотную абляцию, высокосфокусированный ультразвук, микроволновую термотерапию и лазерную коагуляцию. Разрушение опухоли может быть выполнено во время открытой, лапароскопической операции или через кожу. Метод абляции является достаточно новым в хирургии рака почки и отдаленные результаты пока неизвестны. Кандидатами для этого метода являются ослабленные пациенты, которые не перенесут открытую хирургию. Кроме того, абляция может быть использована у пациентов с множественными новообразованиями почек, поскольку позволяет сохранить большее количество функционирующей почечной ткани. В целом абляция рака почки показана пожилым людям или пациентам с серьезными сопутствующими заболеваниями. Риск рецидива новообразования выше, чем при хирургических методах.

Эмболизация. Эмболизация не является стандартным вариантом лечения рака почки, однако может рассматриваться у пациентов, которые не перенесут хирургию или абляцию. Основным показанием к эмболизации является массивная гематурия. Эмболизация позволяет остановить кровотечение и подготовить пациента к оперативному лечению.

Методы лечения пациентов с опухолевыми тромбами

Наиболее существенным моментом является то, чтобы оперативное лечение было выполнено урологом, имеющим опыт работы с магистральными сосудами или смешанной бригадой, состоящей из уролога и сосудистого хирурга. Опухолевый тромб удаляется после наложения сосудистых турникетов на нижнюю полую вену. Просвет сосуда вскрывается, тромб удаляется, затем вена ушивается сосудистым швом. Иногда пациентам с опухолевыми тромбами выполняется эмболизация до оперативного лечения.

Лечение распространенного рака почки.

При распространенном раке почки возможны следующие подходы к лечению таких пациентов:

- нефрэктомия, с последующей иммунотерапией

- иммунотерапия, с последующей нефрэктомией

- участие в клинических исследованиях новых препаратов

- наблюдение

В последнее время к этим видам лечения добавилась новая категория, так называемая таргетная терапия, при которой применяются новый класс противоопухолевых препаратов, блокирующих ангиогенез рака почки.

Иммунотерапия. Метод лечения, направленный на стимуляцию иммунной системы организма для борьбы с раком почки. Основными препаратами для иммунотерапии при раке почки являются интерлейкин-2 ( IL -2) и интерферон. Примерно у 20% пациентов с раком почки при использовании IL -2 наступает частичная регрессия опухоли, у 5-7% отмечается полное исчезновение опухоли, однако эта группа пациентов получала сверхвысокие дозы препарата. Для проведения этого лечения требуется госпитализация в онкологическую клинику. Самой распространенной является следующая схема назначения IL -2: проводится два курса внутривенного введения препарата по 5 дней с перерывом в 10 дней. Побочные явления отчасти похожи на тяжелое течение гриппа: лихорадка, озноб, тошнота, рвота, утомляемость. Кроме того, могут наблюдаться снижение кровяного давления, накопление жидкости в легких, нарушения функции печени и почек, нарушения психического состояния (спутанность сознания, возбуждение, нарушение сна), учащенное сердцебиение и нарушение сердечного ритма. Большинство побочных явлений носят обратимый характер и проходят при отмене препарата. Кандидаты на иммунотерапию IL -2 должны иметь хорошее общее состояние здоровья, надлежащее состояние жизненно важных органов (печень, почки, сердце, легкие) и не иметь метастазов в головной мозг. Иммунотерапия не эффективна при метастазах рака почки в головной мозг.

Нефрэктомия и последующая иммунотерапия или таргетная терапия. Метод лечения пациентов с метастатическим раком почки. Данный вид лечения возможен у пациентов с «удалимой» опухолью и надлежащим общим состоянием здоровья. Такой комбинированный подход позволяет существенно улучшить выживаемость пациентов с распространенным раком почки.

Иммунотерапия и последующая нефрэктомия. Этот метод может рассматриваться у пациентов с «трудно удалимой опухолью». Проводится курс иммунотерапии, с последующей контрольной визуальной (КТ) оценкой опухоли почки. Если происходит регрессия опухоли, позволяющая выполнить нефрэктомию, пациент подвергается хирургическому лечению.

Таргетная терапия рака почки. Доказано, что для прогрессивного роста опухоль стимулирует рост дополнительных сосудов, которые будут обеспечивать её питательными веществами и кислородом. Этот процесс известный как ангиогенез имеет важное значение для роста и метастазирования опухоли. Рак почки – одно из самых богатых сосудами новообразований человеческого организма. Опухоль почки секретирует белки, которые называются фактором роста эндотелия сосудов ( VEGF ). VEGF воздействует на близлежащие кровеносные сосуды, стимулируя их образовывать дополнительные коллатерали для питания опухоли. В последнее время разработаны новые препараты, которые блокируют VEGF. тем самым прекращая рост сосудов питающих опухоль. Это приводит к недостаточному кровоснабжению опухоли, замедляет е рост и в ряде случаев происходит регресс новообразования. В настоящее время к применению разрешены два препарата: сорафениб ( Nexavar ) и сунитиниб ( Sutent ). В результате исследований, проведенных в последнее время, было отмечено, что эти препараты могут замедлить развитие опухоли, и позволяют пациентам жить дольше. Следует отметить, что это значительный шаг вперед в лечении пациентов с распространенными формами рака почки. Препараты принимаются в виде таблеток. Отмечены побочные явления, проявляющиеся усталостью, повышением кровяного давления, кожной сыпью.

Клинические исследования. Протоколы клинических исследований новых препаратов при раке почки доступны не для всех пациентов. Если у вас есть заинтересованность в получении подробной информации об этих протоколах, узнайте у своего врача о текущих исследованиях или воспользуйтесь интернетом. В последнее время появилось много нестандартных методов лечения рака почки, которые изучаются в исследовательских протоколах. К ним относятся: новые виды иммунотерапии, вакцинотерапия опухолевыми клетками, трансплантация стволовых клеток, использование ингибиторов факторов роста. Однако, несмотря на то, что некоторые из этих методов кажутся многообещающими, пока они носят экспериментальный характер и не ясно будут ли они эффективными в отношении рака почки.

Лучевая терапия. Не применяется для лечения рака почки. Область применения этого метода направлена на воздействие на метастазы опухоли почки. Например, лучевая терапия используется для борьбы с болевым синдромом при костных метастазах самостоятельно или в качестве комбинированной терапии.

Наблюдение. Допустимо в следующих ситуациях: опухоль почки не является злокачественной, пациент отказывается от проведения какого-либо лечения, небольшая ожидаемая продолжительность жизни. К доброкачественным новообразованиям почки, которые могут наблюдаться, с периодическим контрольным обследованием относится ангиомиолипома. Диагноз этого заболевания основывается на данных компьютерной томографии. Хирургическое лечение или суперселективная эмболизация показаны пациентам с ангиомиолипомой более 4 см или сопровождающейся массивной гематурией.

Что следует ожидать после хирургического лечения рака почки

После лечения рака почки необходимо регулярное наблюдение, которое включает беседу с врачом, лабораторное обследование, КТ и рентгенографию грудной клетки. Существуют некие стандартные протоколы наблюдения, однако периодичность контрольного обследования зависит от конкретной ситуации. В целом, чем выше стадия рака, тем чаще должно проводиться контрольное обследование.

Функция почек. После хирургической резекции или абляции опухоли оставшаяся часть почечной ткани достаточно хорошо выполняет свою функцию. Тем не менее, необходима периодическая оценка почечной функции. Потребность в проведении диализа у пациентов перенесших частичную или радикальную нефрэктомию на фоне нормального функционального состояния почек возникает крайне редко. При резекции почки по поводу опухоли единственной почки риск перехода на постоянный гемодиализ составляет 4-7%, периодического диализа 3,5%, а риск нарушений функции почки, которые не требуют проведения диализа 26-33%. В случаях, когда количество оставшейся почечной ткани менее 50% объёма почки существует риск постепенного ухудшения функционального состояния паренхимы почки. Это носит название «гиперфильтрационное поражение почек», которое может развиваться даже через 10 лет после оперативного лечения.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли делать биопсию опухоли почки, выявленной во время КТ для подтверждения диагноза?

Биопсия при новообразованиях почек, как правило, не показана, поскольку более 80% всех тканевых образований почки это рак. Кроме того, по данным биопсии достаточно много ложно-негативных результатов. То есть, по данным биопсии рака нет, когда на самом деле он есть. Ложно-негативные результаты получаются либо вследствие того, что «игла не попала» в опухолевую ткань и забор был произведен из здоровой части почки, либо в опухолевой ткани присутствуют доброкачественные клетки. В некоторых типах доброкачественных новообразований почки одновременно может присутствовать злокачественный рост клеток. Примером является онкоцитома (доброкачественная опухоль) в 10% сочетающаяся с раком почки. В настоящее время стандартом при новообразованиях почки является хирургическое лечение без предшествующей биопсии. В исключительных ситуациях, когда анамнез и визуальные методы диагностики предполагают, воспалительный процесс или новообразование прорастает из окружающих органов, выполняется биопсия подозрительных участков.

Во время операции обязательно ли удалять лимфатические узлы?

При раке почки распространение рака происходит в большей степени гематогенным (с током крови) путем, чем по лимфатической системе. Поэтому, если с помощью визуальных методов диагностики не определяется увеличение регионарных лимфатических узлов удалять их не нужно. Рутинно выполняемая лимфодиссекция не увеличивает выживаемость пациентов. Для локализованных опухолей почки без увеличения лимфоузлов, с низким риском метастазирования, клиническая стадия Т1 и Т2 N 0, M 0 формальный подход к удалению регионарных лимфатических узлов вряд ли полезный. У пациентов с увеличением лимфатических узлов и отдаленными метастазами, клиническая стадия N 1, N 2 и М1 лимфодиссекция увеличивает выживаемость. Таким образом, лимфодиссекция не нужна при локализованных формах рака почки и показана при метастатическом раке.

Нужно ли удалять надпочечник во время операции?

Традиционная радикальная нефрэктомия предполагает удаление всех образований в пределах фасции Героты. Сюда входит почка, надпочечник, околопочечная жировая клетчатка. Однако в последних исследованиях все чаще отмечается, что при клинических стадиях Т1, Т2 и опухолях, расположенных в нижней и средней части почки оставление надпочечника не влияет на риск рецидива заболевания. Абсолютным показанием к удалению надпочечников являются данные КТ, свидетельствующие в пользу его вовлечения в опухолевый процесс, опухоли верхнего полюса почки, клинические стадии Т3,Т4. Один надпочечник вполне справляется с обеспечением нормальной жизнедеятельности человека. Удаление обоих надпочечников ставит весьма трудные задачи заместительной терапии. Поэтому в ситуациях, когда формально нужно удалить оба надпочечника рекомендуется оставлять какое-то количество их ткани для поддержания функций организма.

Необходимо ли дополнительное лечение после операции?

При доброкачественных образованиях и локализованных формах рака почки дальнейшей терапии не требуется. Иммунотерапия и таргетное лечение необходимо при распространенном раке почки (Т3, Т4) и отдаленных метастазах.

Можно ли жить полноценной жизнью с одной почкой?

Большинство пациентов могут абсолютно нормально жить с единственной (нормально функционирующей) почкой. Многие из пациентов возвращаются к своей работе. Необходимость в диализе возникает редко.

Какие меры предосторожности необходимы при единственной оставшейся почке?

Прежде всего, нужно избегать контактных видов спорта (футбол, хоккей, бокс, борьба, баскетбол) для того чтобы предотвратить травму единственной почки. Кроме того, нужно внимательно изучать аннотации ко всем лекарственным средствам, которые будут предписаны, поскольку многие препараты обладают токсическим действием на почки.

Некоторые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, высокий уровень холестерина) могут вызывать ухудшение функции почек. Следовательно, необходимо тщательное наблюдение у терапевта, эндокринолога, диетолога. Пациентам с единственной почкой необходимо проходить регулярное обследование для оценки её функционального состояния.

Какие существуют меры профилактики рецидива рака почки?

Самым разумным является бросить курить. Крайне важно, регулярно посещать уролога и проходить контрольное обследование.