Опущение почки (нефроптоз)

Опущение почки (Nephroptosis) называют также подвижной почкой (ren mobilis) или блуждающей почкой (reri migrans). Почка не является неподвижным органом: при дыхании, перемене положения тела, физических напряжениях она может смещаться книзу, вокруг своей вертикальной, сагиттальной или фронтальной оси. Объем этих движений индивидуально различен. Поэтому порой трудно провести ясную границу между физиологической и патологической подвижностью почки.

В норме почки не прощупываются. Только у худощавых людей с дряблой брюшной стенкой (главным образом, у рожавших женщин) можно при глубоком вдохе прощупать нижний полюс почки. Ввиду этого о нефроптозе как патологическом состоянии можно говорить только в том случае, если он вызывает боли, расстройства функции соседних органов, нарушает трудоспособность.

Подвижность почки ограничивается рядом моментов, из которых главную роль играют сосудистая ножка почки, почечные фасции и внутрибрюшное давление.

Почка окружена пред- и позадипочечными фасциями, которые сращены по латеральному краю и образуют суживающийся книзу футляр. Образованная фасциями полость выполнена жировой тканью (жировая капсула почки) и пронизана тонкими соединительнотканными перемычками между листками фасции и фиброзной капсулой почки. Воронкообразная форма фасциальной полости, нормальный тонус фасциальных листков и достаточное развитие околопочечного жира также ограничивают подвижность почки.

Недостаточная эластичность фасциальных листков, слабое развитие жировой капсулы или сильное похудание занимают важное место в патогенезе подвижной почки.

Слабость фасциальных пластинок часто служит проявлением общей недостаточности соединительной ткани. Поэтому наряду с нефроптозом нередко наблюдается опущение и других органов (желудка, матки, передней стенки влагалища), т. е. общий спланхноптоз.

Большую роль играет внутрибрюшное давление, зависящее от тонуса брюшной мускулатуры. Этим объясняется то обстоятельство, что нефроптоз встречается преимущественно у женщин, особенно у много рожавших. У мужчин нефроптоз встречается примерно в 10 раз реже, чем у женщин.

Известное значение имеет форма почечного ложа. Глубокое конически суживающееся книзу почечное ложе у мужчины в большей степени ограничивает подвижность почки, чем цилиндрической формы почечное ложе у женщин.

Нефроптоз часто является результатом травмы — удара в поясничную область, ушиба ее при падении, резкого сотрясения тела при падении, сильного сокращения брюшных мышц при чрезмерном физическом напряжении. Все эти моменты могут вызвать острое смещение почки вследствие нарушения целости околопочечных фасций и их фиброзных перемычек.

Опущение правой почки встречается в 5—6 раз чаще, чем левой, ввиду более низкого ее анатомического положения (давление печени, менее глубокий купол диафрагмы справа). Однако данные рентгенографии указывают на то, что опущение обеих почек наблюдается не менее чем в 1/3 случаев, но при этом на одной стороне опущение почки протекает бессимптомно.

Нефроптоз чаще всего наблюдается у людей в возрасте от 20 до 40 лет.

Опущенная почка внешне не изменена, но сосудистая ножка ее обычно удлинена. Частые смещения почки сопровождаются венозным застоем вследствие перегиба почечной вены. Расстройства кровообращения вызывают в почке дистрофические изменения в виде разрастание интерстициальной ткани, мутного набухания и жирового перерождения эпителия канальцев. Эти изменения выражены слабо и на функции почки не отражаются.

Расстройства, вызываемые нефроптозом, принято делить на болевые, диспептические и нервные.

Боли при опущенной почке бывают тупые, постоянные или острые, типа почечной колики. В большинстве случаев они имеют характерную для почечной колики иррадиацию. Тупые боли удручают больных не столько интенсивностью, сколько упорным постоянством. Иногда болей нет, но больные ощущают какое-то постороннее тело в подреберье, которое мешает им делать определенные движения, глубоко вздохнуть и т. д. Для нефроптоза характерно, что болевые проявления, как острые, так и тупые, обычно наблюдаются при стоянии, во время работы, ходьбы и быстро исчезают при лежании.

Тупые боли при нефроптозе объясняются натяжением сосудистой ножки и травмированием соседних органов и тканей подвижной почкой.

Почечная колика вызывается внезапным резким увеличением объема почки и повышением внутрипочечного давления в результате венозного застоя с острым растяжением фиброзной капсулы почки, а также перегиба мочеточника под острым углом с последующей задержкой оттока мочи из лоханки и быстрым расширением лоханки.

Диспептические явления при нефроптозе имеют рефлекторный характер и выражаются чаще всего в постоянных запорах. Иногда наблюдаются боли и тяжесть в области желудка, вздутие живота, отрыжка, тошнота, рвота.

Нервные расстройства у больных, страдающих нефроптозом, наблюдаются часто. В более легких случаях они выражаются в лабильности нервной системы (быстрой смене настроения), иногда отмечается постоянное подавленное состояние, в тяжелых случаях — ипохондрия или истерия.

К числу непостоянных симптомов относится дизурия и гематурия. Дизурия наблюдается как во время, так и вне приступов. Во время приступов она вызывается рефлексом со стороны почки; дизурия вне приступов не связана непосредственно с нефроптозом, а зависит от опущения передней стенки влагалища (см. Цистальгия) как проявления общего энтероптоза.

Гематурию при нефроптозе (обычно микроскопическая) можно объяснить расстройствами кровообращения, о которых говорилось выше.

Прощупать опущенную почку удается не всегда. При хорошо сохранившемся тонусе брюшных мышц пальпация затруднительна. Иногда она облегчается при положении на противоположном боку или в вертикальном положении.

Диагностика уточняется хромоцистоскопией и особенно пиелографией. При нефроптозе индигокармин выделяется почкой нормально. Перед пиелографией обязательно производится обзорный рентгеновский снимок почки и мочеточника, чтобы исключить наличие камней. Пиелография производится в горизонтальном и в вертикальном положении, так как на обычном снимке в лежачем положении можно не обнаружить опущения почки (рис. 126). Пиелограмма показывает не только опущение почки, но и повороты ее вокруг сагиттальной, поперечной и вертикальной оси. При повороте вокруг поперечной оси тень лоханки укорачивается, при повороте вокруг вертикальной оси она становится узкой, контуры чашечек смазываются, иногда почти не различимы.

Рис. 126. Опущение правой почки. Ретроградная пиелография, а — в лежачем положении; б — в стоячем положении больного.

Дифференциальный диагноз с аномалиями и опухолями почек затруднений не представляет, так как и те, и другие дают характерную пиелограмму.

Труднее бывает дифференцировать опущенную почку с опухолями брюшной полости, исходящими из кишечника, печени, желудка, а также с забрюшинными опухолями. В таких случаях приобретает ценность пиелоскопия. Наполнив лоханку контрастным веществом и перемещая прощупываемую опухоль перед экраном, удается установить, относится ли она к почке. Иногда приходится прибегать к пневморену или пневморетроперитонеуму.

Лечение. Если опущенная почка не причиняет расстройств, лечения не требуется. При болях показано ношение бандажа и усиленное питание.

Лишь при часто повторяющихся приступах почечной колики, в особенности у больных, занимающихся физическим трудом, показано оперативное лечение: подшивание почки (нефропексия) к XII ребру или ушивание фасциального почечного ложа.