Туберкулез почек, симптомы, лечение, признаки

По патогенезу туберкулез почек следует признать гематогенной инфекцией, заносимой в почку из какого-либо первичного очага (легкие и пр.).

Этот первичный очаг, однако, клинически может не давать явных симптомов.

Если не считать милиарной формы туберкулеза, которая поражает почки, как и другие брюшные органы, в терминальной стадии заболевания легких и не представляет, строго говоря, заболевания почек, то остальные формы туберкулезного поражения почек проявляются клиническими признаками при развитии туберкулезного пиэлита или папиллита (воспаление почечных сосочков), приводя в дальнейшем к казеозно-кавернозным формам, пионефрозу и атрофии почечной паренхимы. Двусторонние поражения наблюдаются в клинике в 10% случаев, в терминальных стадиях вторая почка вовлекается в процесс еще чаще (гематогенная или, реже, восходящая—через пузырь—инфекция второй почки). У мужчин туберкулез почки часто влечет за собой поражение половых желез.

Клиническая картина. Начальный туберкулез почек может протекать под видом пиэлита. В противоположность банальному пиэлиту при туберкулезе почек в моче не находят бактерий ни примикроскоипровании осадка, ни при посевах на обычные среды. Это же отсутствие разлагающих мочевину бактерий обусловливает кислую реакцию моче. Свойства эти настолько характерны, что обнаружение гноя в кислой моче, не содержащей бактерий, считается патогномоничным для туберкулеза почек. При туберкулезе почек очень рано появляются симптомы со стороны мочевого пузыря, что зависит от частой локализации туберкулезного инфильтрата на слизистой пузыря; при отсутствии анатомического поражения пузырь приобретает особую чувствительность и легко реагирует на поражения лоханки лоханочно-пузырным рефлексом. Больной начинает жаловаться на учащенные ночные позывы на мочеиспускание (ночная поллакиурия), чего раньше у него никогда не отмечалось. Эти позывы очень настойчивы и нередко ведут даже у взрослых к ночному недержанию мочи, причем сопровождаются спастическими болями в пузыре, резью и длительными тенезмами при мочеиспускании (дизурия). Боли в области почек либо совсем отсутствуют, либо носят характер тупых, и больные жалуются на чувство неловкости или тяжести в пояснице; наконец, боли могут приобретать характер типичной почечной колики, симулируя нефролитиаз. Общее состояние больных при туберкулезе почек далеко не всегда резко нарушено; часто в начальных стадиях, а иногда и в далеко зашедших случаях больные имеют цветущий вид, хорошо упитаны и почти не жалуются на ограничение работоспособности. Позднее, особенно при наличии смешанной инфекции или значительных расстройств со стороны мочевого пузыря, общие явления могут быть резко выражены. При пальпации можно обнаружить мышечную защиту на соответствующей стороне и чувствительность в области почек или прощупать увеличенный, бугристый орган. Увеличение почки бывает особенно значительным при образовании пионефротического мешка. Сращение с соседними органами лишает почку подвижности.

Со стороны мочи, кроме пиурии, отмечается альбуминурия. Альбуминурия иногда предшествует развитию туберкулеза почки за много лет и может быть проявлением туберкулезного нефрита. Количество белка обычно невелико—до 0,5%0. Гематурия менее характерна для туберкулеза почек; в отличие от гематурии другого происхождения при туберкулезе болезненные симптомы со стороны мочевого пузыря наблюдаются долго и после прекращения гематурии. Мутность отдельных порций мочи меняется иногда в зависимости от опорожнения каверн в лоханку. При вторичной инфекции моча может стать щелочной и более мутной. Наиболее надежным признаком туберкулеза почек является нахождение в гнойной моче туберкулезных палочек. Последнее удается выявить обычно только путем прививки полученной катетером мочи морской свинке в брюшину; у животного через 6 недель развиваются туберкулезные изменения брюшных органов. В последнее время бактериологический диагноз туберкулеза ночек ставится также путем посева мочи на особые среды.

Цистоскопия обнаруживает в ранних стадиях банальный цистит, позднее высыпание бугорков или туберкулезные язвы слизистой. Специфические изменения отмечаются вблизи отверстия мочеточников на дне мочевого пузыря. Слизистая пузыря при туберкулезе очень чувствительна к растворам ляписа, даже самым слабым, чему придают диагностическое значение. Раздельная катетеризация мочеточников позволяет с несомненностью установить пораженную сторону, а также состояние другой почки. Если в моче, полученной при катетеризации второго мочеточника, не содержится гноя и туберкулезных палочек, можно считать, что эта почка не поражена.

Наличие белка, как уже сказано, может зависеть от токсического нефрита, не имеющего практического значения при решении вопроса об удалении почки; кровь же в моче, полученной катетером, может быть травматического происхождения.

При значительном распространении туберкулезного процесса страдает функция почки—падает выделение азотистых шлаков, ухудшается выделение красок; при введении индигокармина в вену пораженная почка начинает выделять краску не через 4—5 минут, как в норме, а только спустя 10—15 минут или позднее. Наполнение лоханки через мочеточниковый катетер контрастным раствором позволяет сделать ретроградную пиэлограмму, обнаруживающую ряд характерных особенностей (изъеденность чашечек, каверны в паренхиме, вертикальное направление лоханки, натянутый мочеточник и т. д.).

Внутривенная пиэлограмма дает представление о функциональном состоянии обеих почек, но при значительном снижении выделительной функции пораженной почки плохо детализирует ее картину. Омелотворенные фокусы в почке могут дать размытые тени, несколько сходные с камнями и видимые уже на обзорном снимке.

Течение туберкулеза почек хроническое и прогрессирующее, периоды затишья сменяются обострениями. Предсказание ухудшается при одновременном поражении туберкулезом простаты и придатка яичка. Смерть наступает при отсутствии раннего рационального лечения обычно спустя 3—5 лет после появления первых симптомов. Больные погибают от анурии, уремии, амилоидного перерождения органов, туберкулезной кахексии, диссеминации процесса, туберкулезного менингита. Общие симптомы—потеря аппетита, похудание, слабость—часто развиваются только в поздних стадиях. Температура обычно нормальная, но может быть субфебрильной; иногда отмечаются более значительные повышения, особенно при вторичной инфекции. Артериальное давление, как вообще при туберкулезных заболеваниях, обычно ниже нормы.

Лечение туберкулеза почек хирургическое и состоит в удалении почки (при одностороннем поражении). Нефрэктомию следует производить, как только поставлен диагноз.

В последнее время с успехом применяют при определенных показаниях и лечение антибиотиками (стрептомицин); существенное значение имеют и меры общего воздействия (климато-диэтотерапия, урегулирование общего режима).

    Оцените материал