Лечение огнестрельных ранений кровеносных сосудов

Лечение огнестрельных ранений кровеносных сосудов является сложной задачей на всех этапах эвакуации. Такие грозные осложнения, как кровотечение, эмболия, ишемическая гангрена, острое малокровие мозга, параличи и другие, привлекают к себе внимание медицинской службы, начиная с поля боя, и вызывают необходимость правильной организации экстренных мероприятий.

В остановке кровотечения, помимо медицинского персонала, принимает участие сам пострадавший (самопомощь) и окружающие его лица (взаимопомощь). Поэтому необходимо обучать солдат и офицеров методам временной остановки кровотечения, которая во многом обусловливает исходы ранения сосудов и является первым и необходимым условием лечения пациентов с такой патологией.

А.А. Вишневский в "Дневнике хирурга" на страницах, посвященных первому году войны, писал, что немало людей погибает только потому, что красноармейцы и даже командиры не умеют остановить кровотечение при ранениях конечностей. При виде струи, бьющей из раны, многие теряются и пострадавшего с неостановленным кровотечением стараются поскорее эвакуировать в тыл. Это во многом связано с отсутствием неправильной санитарной пропаганды среди населения до войны. Обучение приемам первой помощи было поставлено из рук вон плохо, что сказывается на уровне взаимопомощи среди раненых. Плохо, что кровотечения боятся не только красноармейцы и командиры, но и некоторые санитары, санинструкторы и даже фельдшеры.

Лечение ранений сосудов предполагает проведение на этапах медицинской эвакуации следующих мероприятий:

  1. Предварительная (временная) остановка кровотечения, после которой необходимо срочно доставить раненого в хирургическое отделение.
  2. Оперативное вмешательство по поводу повреждения кровеносного сосуда (окончательная остановка кровотечения).
  3. Лечение острой кровопотери и профилактика ее последствий.
  4. Профилактика ишемической гангрены конечности, инфекции раны и других послеоперационных осложнений.
  5. Функциональное лечение сопутствующих повреждений мягких тканей, костей и нервов.

Временная остановка кровотечения на поле боя осуществляется наложением жгута или давящей повязки с последующим выносом раненого. Опыт прошлых войн XIX и XX столетий убедительно свидетельствует, что наложение жгута является нередко единственным средством спасения жизни раненого на поле боя, а также пострадавших в мирное время от травм, сопровождающихся сильным кровотечением. Так, в период Великой Отечественной войны временная остановка кровотечения на поле боя проводилась стандартным жгутом в 70%, импровизированным жгутом в 3% и давящей повязкой в 27% случаев. Опыт войны показывает, что при наложении жгута имели место следующие ошибки:

  • из числа раненых с повреждением крупных сосудов только 60% доставлялись в медсанбат с наложенным жгутом;
  • нередко жгут накладывали без достаточных показаний, т.е. в тех случаях, когда можно было ограничиться давящей повязкой в сочетании с иммобилизацией. Например, почти всех раненых с изолированным повреждением вен доставляли с наложенным жгутом. Кроме того, примерно у 15%, доставленных в медсанбат с наложенным жгутом, не было ранения крупного сосуда.

Следует отметить, что круглый резиновый жгут Эсмарха и, особенно, матерчатый и импровизированные жгуты, кроме сдавления артерии, наносят значительную травму нервным стволам, мышцам, стенкам сосудов и поэтому сейчас сняты со снабжения и заменены плоскими резиновыми жгутами. Ишемия тканей, возникающая в результате длительного сдавления конечности жгутом, оказывает неблагоприятное влияние на исход лечения, поэтому оставлять жгут на конечности допустимо не более 2 ч. Однако и временное ослабление жгута для уменьшения ишемии совершенно не достигает цели и чревато появлением тяжелых осложнений в результате даже небольшой кровопотери у обескровленного раненого. Опыт войны показал, что при сдавлении конечности жгутом до 2 ч ишемические гангрены возникают в 2,8%, от 2 до 4 ч - в 6% и при сдавлении свыше 6 ч - в 24% случаев.

На этапе первой врачебной помощи (МПП) при сортировке все раненые с продолжающимся кровотечением или с наложенными жгутами подлежат направлению в перевязочную, где им производится временная остановка кровотечения или контроль наложенных ранее жгутов. При возобновлении кровотечения жгут накладывается вновь или производится тампонада раны. Наложить кровоостанавливающий зажим на видимый в ране сосуд удается в очень редких случаях. При отсутствии кровотечения после снятия жгута необходимо проверить состояние периферических сосудов раненой конечности. Если рана дырчатая, жгут остается на конечности незатянутым (провизорный жгут). Такая же тактика при обширных ранах, если нет признаков повреждения крупных магистральных сосудов. При эвакуации таких раненых сопровождающий должен быть проинструктирован о необходимости затягивания жгута при первых признаках возобновления кровотечения.

В МПП должны быть определена величина кровопотери (методом определения удельного веса крови, по таблице Барашкова и др.). Различают три степени кровопотери (O.K. Гаврилов): легкая - 0,75-1 л, средняя - 1,5-2 л, тяжелая - 2-2,5 л и больше.

При тяжелой и средней степени кровопотери при условии остановленного кровотечения раненому необходимо сделать трансфузию 500-1000 мл полиглюкина или другого кровезаменителя. Всем раненым с кровопотерей должно быть назначено обильное питье (щелочные растворы). Адекватная иммобилизация раненой конечности обязательна. Раненые с повреждением сосудов эвакуируются в первую очередь. Экстренная эвакуация санитарным транспортом является залогом благоприятного исхода ранения и сохранения конечности.

На этапе квалифицированной хирургической помощи раненые с повреждением сосудов направляются в перевязочную или операционную в первую очередь. Квалифицированная хирургическая помощь состоит в операции на поврежденном сосуде независимо от того, имеется кровотечение или нет. Показанием к операции является наличие симптомов ранения сосуда. Если симптомы повреждения сосуда неотчетливые, то ревизия сосудисто-нервного пучка обязательна в следующих случаях:

  • а) при обширной зияющей ране, создающей возможность внезапного и обильного кровотечения;
  • б) при наличии раны, которая не допускает наложение жгута;
  • в) при не пульсирующей, но значительной по размерам гематоме.

Отсрочка операции допустима только с ранениями дырчатого характера, с раневым каналом, проходящим через толстые слои мышц, при отсутствии наружного кровотечения, значительно или быстро нарастающей гематомы и признаков нарушения кровоснабжения конечности. При комбинированных радиационных поражениях, в скрытом периоде лучевой болезни отсрочка операции даже в крайних случаях нежелательна.

Основными методами окончательной остановки кровотечения при ранении крупного сосуда являются:

  1. Восстановление целости сосуда (сосудистый шов, протезирование).
  2. Перевязка сосуда в ране.
  3. Перевязка сосуда на протяжении.
  4. Тампонада раны (как вынужденный метод).

Методом выбора окончательной остановки кровотечения из крупных сосудов в период ВОВ являлась перевязка в ране обоих концов сосуда, сочетавшаяся с активной хирургической обработкой раны. Если после лигирования артерии отмечалось резкое побледнение конечности, производилась перевязка вены по В.А. Оппелю. При соответствующей обстановке может быть произведена поясничная симпатэктомия на стороне ранения сосуда.

В условиях современной войны будут применяться все виды оконательнои остановки кровотечения. Однако показания к тому или иному виду операций будут определяться не только хирургическими причинами, но прежде всего, боевой, тыловой и медицинской обстановкой.

Е.Кохан, И.Заварина

"Лечение огнестрельных ранений кровеносных сосудов" и другие статьи из раздела Заболевания сосудов