Физиотерапия в дерматологии и эстетической медицине: инновации в ANTI-AGE-терапии

В.С.Новоселов*, А.В.Новоселов*, В.В.Савенков**

*Кафедра кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов) лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова, **КВД №3 г. Москвы

Стремление к красоте было актуальным всегда. И чем большего прогресса добивалась цивилизация (в частности, в области физики), тем с большей готовностью принимала в себя инновационные проекты такая область медицины, как дерматокосметология. В настоящее время существует множество методик, позволяющих не только в той или иной степени восстановить хороший внешний вид кожи или приостановить процессы старения, но и помочь в лечении ряда дерматозов.

Как уже говорилось, немалую роль в формировании терапевтического и косметического направлений в данной сфере сыграли достижения в физике. Чтобы понять, каким образом достигается лечебный и антивозрастной (anti-age) эффекты в результате использования инфракрасных лучей, изучим техническую сторону вопроса.

Выделяют следующие виды лучевой терапии:

  • селективная фототерапия (СФТ),
  • комбинированная терапия с ультрафиолетовыми лучами (УФЛ) В,
  • лечение ультрафиолетовым (УФ) излучением,
  • лечение инфракрасным (ИК) и видимым излучением.

Селективная фототерапия (СФТ)

Применение УФ-В и УФ-А в дерматологии получило название СФТ. Назначения фотосенсибилизаторов для этого вида фототерапии не требуется. Фотосенсибилизирующее действие на длинноволновую область "А" оказывает средневолновое УФ-излучение.

Заболевания, при которых используется СФТ:

  • вульгарные угри,
  • розовый лишай Жибера,
  • экзема,
  • псориаз,
  • красный плоский лишай,
  • грибовидный микоз,
  • парапсориаз,
  • пиодермиты,
  • фотодерматозы,
  • зуд (особенно при почечной недостаточности),
  • алопеция,
  • витилиго,
  • нейродермит,
  • ихтиоз и др.

Применяют две основные методики УФ-облучения: общую и местную. К источникам селективного УФ-излучения относятся:

  • люминесцентные эритемные лампы и люминесцентные эритемные лампы с рефлектором различной мощности. Предназначены для лечения и профилактики;
  • бактерицидные лампы мощностью 60 Вт и дуговые бактерицидные лампы, излучающие преимущественно УФЛ-С.

Для лечения псориаза перспективным и целесообразным следует считать использование диапазона от 295 до 313 нм УФЛ-В, на который приходится пик антипсориатической активности, а также практически исключается развитие эритемы, зуда.

Доза СФТ определяется индивидуально. В доминирующем большинстве случаев лечение начинается с дозы, равной 0,05–0,1 Дж/см2 по методике 4–6-разовых облучений в неделю, с постепенным наращиванием дозы УФЛ-В на 0,1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру. Курс лечения обычно составляет 25–30 процедур.

Механизм действия УФЛ-В:

  • снижение синтеза ДНК, уменьшение пролиферации эпидермоцитов;
  • влияние на метаболизм витамина D в коже, коррекция иммунных процессов в коже;
  • фотодеградация медиаторов воспаления;
  • фактор роста кератиноцитов.

СФТ может быть использована как вариант монотерапии. Единственное необходимое добавление в этом случае – наружные препараты – смягчающие, увлажняющие; средства с легким кератолитическим действием.

Местные побочные эффекты СФТ:

  • ранние – зуд, эритема, сухость кожи;
  • отдаленные – рак кожи, старение кожи (дерматогелиоз).

Лицо, кисти, гениталии не рекомендуется подвергать воздействию УФЛ-В в случае отсутствия в этих локализациях очагов поражения.

Противопоказания:

  • Доброкачественные и злокачественные новообразования.
  • Катаракта.
  • Патология щитовидной железы.
  • Инсулинозависимый сахарный диабет.
  • Острый инфаркт миокарда.
  • Гипертоническая болезнь, инсульт.
  • Суб- и декомпенсированные заболевания печени и почек.
  • Активный туберкулез внутренних органов, малярия.
  • Повышенная психоэмоциональная возбудимость.
  • Острые дерматиты.
  • Красная волчанка, вульгарная пузырчатка.
  • Повышенная фоточувствительность.
  • Фотодерматоз (солнечная экзема, почесуха и т.д.).
  • Псориатическая эритродермия.

Комбинированная терапия с УФЛ-В

СФТ может сочетаться с такими методами системного лечения, как с терапией метотрексатом, синтетическими ретиноидами (этретинат, ацитретин); ПУВА-терапией, а также с наружными средствами (деготь, дитранол, кальципотриол, стероиды сильной потенции).

Режим Инграма – сочетание СФТ с дитранолом и  дегтярными ваннами. Также применяется при псориазе.

Режим Гокермана – комбинация УФЛ-В с препаратами дегтя. Применяется для лечения псориаза. Препарат дегтя (1–5%) наносится на очаги дважды в день – после утренних процедур и на ночь. Эффективность достаточно высока.

Фотохимиотерапия (ФТХ, ПУВА-терапия) – сокращенное название метода с использованием псоралена и УФЛ-А.

Сами по себе псоралены не действуют на кожу, но в присутствии УФЛ-А (320–400 нм) они становятся сильными фотосенсибилизаторами. При фотосенсибилизации избирательно подавляется синтез клеточной ДНК в эпидермисе за счет фотохимического связывания ее с псораленом без угнетения функции эпидермальных клеток. Это приводит к снижению уровня ДНК в эпидермисе и подавлению клеточной пролиферации. ПУВА-терапия оказывает также непосредственный эффект на иммунную систему кожи.

Группы псораленов:

• для перорального приема – 8-метоксипсорален (8-metoxypsoralen, 8-MOP), 5-метоксипсорален (5-MOP);

• для местного применения – 1% масляная эмульсия 8-метоксипсоралена (Oxoralen-Ultra) и синтетический препарат 4,5,8-триметилпсорален (используется в виде ванн).

Основное преимущество местного применения псораленов – исключение тошноты, головных болей, обычно имеющих место у значительной части больных, принимающих псоралены перорально.

С помощью ПУВА-терапии обычно лечатся:

• вульгарные угри,

• фотодерматозы,

• гнездная плешивость,

• пурпурозно-пигментный дерматоз,

• парапсориаз,

• псориаз,

• экзема,

• лихеноидный питириаз,

• кольцевидная гранулема,

• зудящие высыпания при ВИЧ-инфекции,

• красный плоский лишай,

• пигментная крапивница,

• грибовидный микоз,

• витилиго,

• хроническое состояние "трансплантат против хозяина" (Graft-versus-host disease – GVHD) [1],

• ихтиозы [2].

ПУВА-терапия обычно рекомендуется при вовлечении в процесс более 20–30% кожи и отсутствии эффекта от более консервативной терапии.

ПУВА-фотохимиотерапия проводится только в условиях медицинского учреждения или центра по лечению псориаза. Пациент принимает метоксален (0,5–0,7 мг/кг) вместе с нежирной пищей или молоком за 1,5–2 ч до облучения АУФ. При первом сеансе дается доза от 0,5 до 3,0 Дж/см2, в зависимости от типа кожи, или минимальная фототоксическая доза. Количество времени, проводимого пациентом в лечебной кабинке, различается, поэтому максимальное время облучения для каждой кабинки должно быть определено калиброванным радиометром.

Время облучения (или количество выделенной энергии в Дж) регистрируется и увеличивается с каждым сеансом. После процедуры пациент в течение 24 ч должен носить защищающие от УФЛ очки для предотвращения развития преждевременной катаракты. Обычно хватает 24–30 сеансов для очищения кожи от псориаза. В дальнейшем ПУВА-терапию можно прекратить или же продолжать в поддерживающем режиме. Ее проводит только врач, имеющий специальную подготовку и опыт. Кроме стандартных кабинок-соляриев, имеются специальные переносные аппараты для лечения стоп, кистей и волосистой части головы.

Противопоказания для использования ПУВА:

• индивидуальная непереносимость препаратов,

• острые желудочно-кишечные заболевания,

• сахарный диабет, тиреотоксикоз,

• гипертоническая болезнь,

• туберкулез, беременность,

• кахексия, катаракта, опухоли,

• повышенная фоточувствительность,

• суб- и декомпенсированные заболевания печени, почек, сердца, нервной системы,

• заболевания, характеризующиеся повышенной чувствительностью к свету (в том числе красная волчанка, пигментная ксеродерма и альбинизм),

• злокачественная меланома, беременность и афакия (так как отсутствие хрусталика может привести к поражению сетчатки).

Нецелесообразно проведение ФТХ детям и лицам моложе 18 лет, пациентам старше 55 лет.

Побочные эффекты:

• ближайшие – жжение и эритема кожи, тошнота, кожные боли, сухость кожи, боль в области сердца;

• отдаленные – плоскоклеточная карцинома кожи, катаракта, "старение" кожи, индуцирование аутоиммунных процессов.

Комбинированное лечение с ПУВА-терапией. Для снижения кумулятивной дозы и повышения эффективности ФТХ ее комбинируют с топическими кортикостероидами, антралином, кальципотриолом, ароматическими ретиноидами (ацитретином, этретинат) – Ре-ПУВА-терапия. Эта комбинация предлагает практический путь избавления от псориатических высыпаний с использованием меньшей общей дозы УФ-облучения, чем ПУВА-терапия сама по себе. Время очищения кожи у пациентов, принимающих этретинат одновременно с ПУВА, на 40% меньше, чем у пациентов, получающих только ПУВА-терапию даже при сокращении дозы УФЛ-А на 50%. Чаще всего прием этретината начинается за 7–10 дней до первого сеанса ПУВА и далее продолжается совместно с ПУВА до полного очищения кожи. Затем этретинат, как правило, отменяют, и пациент находится на поддерживающей ПУВА-терапии еще примерно 2 мес.

Фотоферез (экстракорпоральная ФТХ) – периодический лейкаферез, производимый путем центрифугирования с облучением лейкоцитов из светлого слоя УФЛ-А, в специальной установке, через 2 ч после применения метоксалена. После облучения лимфоциты реинфузируются в кровеносное русло.

Показания:

• грибовидный микоз,

• вульгарная пузырчатка,

• хронический артрит,

• псориатический артрит,

• системная склеродермия.

Лечение УФ-излучением

Виды УФ-излучения:

• УФ-А (длинноволновые) – длина волны от 400 до 315 нм;

• УФ-В (средневолновые) – от 315 до 280 нм;

• УФ-С (коротковолновые) – от 280 до 100 нм.

Механизм действия:

1. Нервно-рефлекторный: лучистая энергия как раздражитель действует через кожу с ее мощным рецепторным аппаратом на центральную нервную систему, а через нее на все органы и ткани организма человека.

2. Часть поглощенной лучистой энергии превращается в теплоту, под ее влиянием в тканях происходит ускорение физико-химических процессов, что сказывается на повышении тканевого и общего обмена.

3. Фотоэлектрический эффект – отщепленные при этом электроны и появившиеся положительно заряженные ионы влекут за собой изменения "ионной конъюнктуры" в клетках и тканях, а следовательно, и изменение электрических свойств коллоидов; в результате этого увеличивается проницаемость клеточных мембран и увеличивается обмен между клеткой и окружающей средой.

4. Возникновение вторичного электромагнитного излучения в тканях.

5. Бактерицидное действие света, зависящее от спектрального состава, интенсивности излучения; бактерицидное действие складывается из непосредственного действия лучистой энергии на бактерии и повышения реактивности организма (образование БАВ, повышение иммунологических свойств крови).

6. Фотолиз – распад сложных белковых структур на более простые, вплоть до аминокислот, что приводит к высвобождению высокоактивных биологических веществ.

7. При воздействии УФ-излучения появляется пигментация кожи, повышающая устойчивость кожи к повторным облучениям.

8. Изменение физико-химических свойств кожи (снижение рН за счет снижения уровня катионов и повышения уровня анионов).

9. Стимуляция образования витамина D.

Под влиянием интенсивного УФ-облучения на коже возникает эритема, представляющая собой асептическое воспаление. Эритематозное воздействие УФ-В почти в 1000 раз сильнее такового УФ-А. УФ-С обладает выраженным бактерицидным действием.

Лечение ИК и видимым излучением

ИК-лучи – это тепловые лучи, которые при поглощении тканями организма трансформируются в тепловую энергию, возбуждают терморецепторы кожи, импульсы от них поступают в терморегуляционные центры и вызывают терморегуляционные реакции.

Механизм действия:

1. Местная гипертермия – тепловая эритема, появляется во время излучения и через 30–60 мин исчезает.

2. Спазм сосудов, сменяющийся их расширением, усиление кровотока.

3. Увеличение проницаемости стенок капилляров.

4. Усиление тканевого обмена, активация окислительно-восстановительных процессов.

5. Высвобождение биологически активных веществ, в том числе гистаминоподобных, что также приводит к увеличению проницаемости капилляров.

6. Противовоспалительный эффект – повышение местного лейко- и фагоцитоза, стимуляция иммунобиологических процессов.

7. Ускорение обратного развития воспалительных процессов.

8. Ускорение тканевой регенерации.

9. Увеличение местной сопротивляемости тканей к инфекции.

10. Рефлекторное снижение тонуса поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры – уменьшение болей, связанных с их спазмом.

11. Противозудное действие, так как изменяется чувствительность кожи – повышается тактильное чувство.

Противопоказания:

1. Злокачественные новообразования.

2. Тенденция к кровотечениям.

3. Острые гнойно-воспалительные заболевания.

4. Недостаточность кровообращения 2–3-й степени [3].

Видимые излучения проникают в кожу на меньшую глубину, но имеют несколько большую энергию, кроме оказания теплового воздействия, они способны вызывать слабые фотоэлектрические и фотохимические эффекты.

При лечении заболеваний кожи видимые излучения применяют вместе с ИК. Источники ИК-излучения и видимых лучей – облучатели с лампами накаливания или нагревательными элементами (рефлектор Минина, лампа соллюкс, светотепловые ванны и т.д.). Процедуры проводят ежедневно или 2 раза в день по 15–30 мин, курс лечения составляет до 25 процедур.

Именно ИК-излучение в настоящее время рассматривается в качестве одной из самых перспективных ветвей развития антивозрастной терапии.

По мнению южно-корейских ученых, раскрытие молекулярных механизмов возрастных изменений в коже лежит через познание ангиогенеза, который может помочь в решении вопросов старения кожи и борьбе с этим явлением [4].

Испанские специалисты предлагают использовать фотодинамическую терапию, основанную на фотооксигенации организма, которая оказывает благоприятный эффект на состояние кожи при актиническом кератозе, базально-клеточной карциноме, болезни Боуэна, а также в качестве антивозрастной терапии [5].

Значительный вклад в формирование нозологической базы по термографии внесли сингапурские ученые. Ими создана классификация болезней, на течение которых оказывает благотворное влияние ИК-излучение, в таких сферах медицины, как дерматология, ревматология, ортопедия, ангиология и т.д. [6].

В свою очередь британские медики утверждают, что нашли простейшее средство для борьбы со старением кожи. Специалистами Великобритании разработан аппарат, в основу которого положено ИК-излучение. Прибор под названием "Ресторлайт" (Restorelite) облучает участки кожи, подвергшиеся возрастным изменениям. По утверждениям разработчиков, ИК-лучи способны усиливать выработку эластина и коллагена – веществ, придающих коже упругость. На данный момент идут клинические испытания, результаты которых позволят определить, насколько продолжителен эффект от использования аппарата, который в случае успеха создаст серьезную конкуренцию пластической хирургии, Ботоксу и омолаживающим кремам. Однако уже сейчас можно делать определенные выводы по тому факту, что 95% испытуемых высоко оценили новую разработку и отказались возвращать аппарат стоимостью более 100 фунтов стерлингов (200 долларов).

Данный аппарат представляет собой конструкцию на основе мультисветового диода, излучающего узкий спектр радиоволн, похожий на ИК. Он был создан с участием хирурга-офтальмолога с северо-востока Англии Джеймса Хаслама (James Haslam) и доктора Гордона Дугала (Dr Gordon Dougal) на протяжении последних 10 лет. В процессе работы специалисты продвинулись от поиска эффективной терапии герпетических высыпаний до проблем дерматокосметологии. Ими была выделена определенная длина волны (1072 нм), которая по своим свойствам являлась антагонистом УФ-излучению, способствующему преждевременному старению кожи.

В 2001 г. в Журнале клинической и экспериментальной дерматологии были опубликованы результаты их исследований, посвященные проблеме герпеса и инновационных технологий в терапии герпетических высыпаний, нашедшие свое применение в аппарате Virulite CS. На протяжении последующих лет велись работы, позволившие понять механизм действия волны 1072 нм. Как выяснилось, волна такой длины способна защитить лейкоциты от повреждающего эффекта УФ-излучения.

Как и многие открытия в области медицины, лечебный эффект этой длины волны светового излучения на морщины и процессы старения кожи был обнаружен случайно. Для исследования были выбраны наиболее доступные области кожных покровов (вокруг глаз) и в процессе месячного исследования были получены результаты, свидетельствующие о значительном уменьшении глубины и количества морщин.

На данном этапе можно дать лишь предварительное заключение по открытию британских специалистов, но уже сейчас на уровне конкретных результатов данный аппарат способен создавать весьма ощутимую конкуренцию Ботоксу.

В отличие от Ботокса он не только не вызывает паралича мимической мускулатуры, но, напротив, стимулирует мышечные волокна и улучшает внешний вид кожи лица.

Эффект от Ботокса наступает почти сразу, но после инъекции в месте введения препарата на протяжении недели может сохраняться припухлость. При прямом воздействии аппаратом улучшения видны после 3 нед использования, но при этом они носят прогредиентный характер и при продолжении терапии до 3 мес полученный результат в ряде случаев превосходит таковой при использовании Ботокса.

Как и при любой инвазивной терапии, при неправильном использовании Ботокса выявляется множество побочных эффектов: присоединение вторичной инфекции в месте введения препарата, деформации лица и другие нежелательные результаты, которые отсутствуют при использовании данного аппарата.

Ресторлайт уменьшает "мешки" под глазами и количество обвисшей кожи над веками; эффект при использовании Ботокса в данных случаях отсутствует (см. рисунок, а–г).

Наконец, результат применения Ботокса носит симптоматический характер, а ИК-излучение при использовании аппарата приводит к омоложению кожи и подкожной жировой клетчатки более чем на 10 лет.

На основании данных фактов можно сделать вывод, что современная наука позволила разработать принципиально новый метод борьбы не только с косметическими дефектами, но и со старением кожи. Данная проблема требует более тщательного анализа и внимательного наблюдения за результатами работы западных коллег, стоящих на пороге революции в области дерматокосметологии.

Литература

1. Matsushita T, Hasegawa M, Shirasaki F et al. A Case of Acute Cutaneous Graft-versus-Host Disease Mimicking Psoriasis Vulgaris. Karger Dermatol 2008; 216: 64–7.

2. Адаскевич В.П. Козин В.М. Кожные и венерические болезни. М. Мед. лит. 2006.

3. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии). Под ред. Н.Г Короткого. Тверь: Губернская медицина, 2001.

4. Chung JH, Eun HC. Angiogenesis in skin aging and photoaging. J Dermatol 2007; 34 (9): 593–600.

5. Gilaberte Y, Serra-Guill?n C, de las Heras ME et al. Photodynamic therapy in dermatology. Actas Dermosifiliogr 2006; 97 (2): 83–102.

6. Jiang LJ, Ng EY, Yeo AC et al. A perspective on medical infrared imaging. J Med Eng Technol 2005; 29 (6): 257–67.

7. По материалам Интернет-сайтов: www.vilar-mgu.ru,