Лишай отрубевидный (разноцветный)

Этиология отрубевидного лишая

Вызывается грибом Pityrosporum orbiculare, паразитирующем в роговом слое эпидермиса. Болеют только люди, которые заражаются при тесном телесном контакте, пользовании общими полотенцами, нательным и постельным бельем и т.п.; возможно инфицирование в тренажерных залах и фитнесс-центрах. При этом отмечена весьма слабая контагиозность (даже при длительном тесном контакте здорового с больным, например, мужа и жены, заражение часто не происходит). Имеют значение наличие предрасполагающих факторов, среди которых - повышенная потливость, себорея, изменение состава кожного сала, пота (со сдвигом рН в щелочную сторону, что, в свою очередь, может зависеть от преобладания в рационе определенных продуктов и напитков, например щелочных минеральных вод). Могут играть роль туберкулез и иные заболевания внутренних органов, эндокринопатии (и отчасти обусловленные ими нарушения обмена веществ), применение антибиотиков. Следует учитывать специфические проявления разноцветного лишая у ВИЧ-инфицированных, а именно: распространенность процесса, устойчивость к наиболее «широкоспектральным антимикотикам», частые рецидивы, экзематизация и др. Сходный синдром может также развиваться у ослабленных лиц при применении антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков. Однако у многих лиц с отрубевидным лишаем не отмечается тяжелых и иных сопутствующих заболеваний.

Клиника отрубевидного лишая

Грибы разноцветного лишая вызывают образование на коже туловища, шеи, головы (реже на конечностях) пятен желтовато-коричневого цвета. Пятна покрыты отрубевидными чешуйками (количество их увеличивается при поскабливании). При смазывании спиртовым раствором (диагностическая проба Бальзера) - окраска на пораженных местах становится более насыщенной (разрыхленные грибом чешуйки интенсивнее впитывают йод). Заметные воспалительные явления отсутствуют; после мытья пятна могут становиться розовыми. Субъективных ощущений нет (лишь иногда имеется незначительный зуд, чаще на фоне легкого покраснения кожи). Наряду с типичными проявлениями, могут быть клинически малообозначенные - «стертые» формы. Однако могут наблюдаться и генерализованные проявления - с повсеместной локализацией сыпи, более выраженным, чем обычно воспалением. Кстати, не подтверждается мнение о том, что чаще болеют блондины. Под влиянием инсоляции грибы гибнут, пятна постепенно очищаются от чешуек и выделяются на фоне загара в виде обесцвеченных участков (со временем пигментация восстанавливается).

Дифференциальный диагноз отрубевидного лишая

Пятнистый сифилис. На боковых поверхностях туловища, в области груди, живота, реже на верхних и нижних конечностях и крайне редко на лице, волосистой части головы, ладонях, подошвах возникают округлые розово-красные пятна 4-10 мм в диаметре. Располагаются беспорядочно, но фокусно и симметрично. Пятна имеют нерезкие очертания, обильные, не возвышаются, не шелушатся, не склоны к слиянию. Приобретают буроватый оттенок и через некоторое время разрешаются. При исследовании можно обнаружить твердый шанкр или его остатки, регионарный склераденит и выраженный полисклераденит. Серологические реакции (РВ, РИФ, РИБТ) положительные.

Мраморная кожа. У некоторых людей почти на всей поверхности туловища и особенно конечностей вследствие выраженности поверхностной сети кровеносных сосудов наблюдается своеобразная пятнистая окраска кожи. В прохладной комнате кожа покрывается синюшными полосами и петлями, чередующимися с участками просветвлений. При энергичном потирании подозрительного участка "мраморная" кожа теряет свой рисунок.

Лечение. Применение препарата "Дермазол™" позволяет достигнуть полного излечения у 100% пациентов по следующей методике: одномоментный прием препарата "Дермазол™" 400 мг вместе с кислым соком, затем через 2 часа интенсивная физическая нагрузка до пота и еще через 1 час душ и чистое проглаженное белье (через 1 неделю все лечебные процедуры повторяются). Проводится при хронических рецидивирующих и распространенных формах заболевания. Назначаются также противогрибковые антибиотики (флуконазол - 50 мг в сутки, в течение 2-4 недель; тербинафин - 250 мг в сутки, 2 недели; кетоконазол - 200 мг в сутки, 2-3 недели; итраконазол) - 200 мг в сутки, 7 дней. Применяются: способ Демьяновича, 20% эмульсия бензил-бензоата (обработка очагов поражения в течение 3 дней), 3-5% серная (дегтярная) мазь или 3-5% резорциновый спирт (смазывать очаги поражения 1-2 раза в день), 5% салициловый спирт (смазывать очаги поражения утром) и 5% салициловая мазь (смазывать очаги поражения на ночь), противогрибковые мази (кремы). Курс лечения необходимо проводить в течение 2-3 недель 2-3 раза с месячным перерывом.

Лечение отрубевидного лишая

Разноцветный лишай иногда трудно поддается лечению и отличается склонностью к рецидивам, что в части случаев можно связать с повторным инфицированием (например при локализации на коже волосистой части головы, которая нередко не обрабатывается антимикотиками, а также при неустранении причин заражения, нанесении противогрибковых средств не повсеместно, а лишь в местах высыпаний). Мы наблюдали часто рецидивирующий отрубевидный лишай, плохо «реагирующий» на обычные местные средства у больной, до этого принимавшей системный антимикотик: первоначальное улучшение сменилось - после отмены препарата - резким ухудшением кожного статуса с появлением обильных высыпаний с воспалительным компонентом, зудом. Возможно, это связано с тем, что системные антимикотики не всегда в достаточной концентрации проникают из сосудов в роговой слой, лишенный кровоснабжения (где паразитирует питироспорум), что, по-видимому, способствует селекции резистентных штаммов. Неоднократно отмечались и другие случаи более «агрессивного» течения данного микоза после недостаточно активного, нерегулярного, кратковременного применения некоторых местных противогрибковых средств. Необычное по упорству, распространенности течение отрубевидного лишая является показанием для углубленного иммунологического обследования, в т.ч. на ВИЧ-инфекцию. Клинический диагноз обычно не вызывает затруднений.

При лабораторном исследовании элементы гриба разноцветного лишая легко обнаруживаются и при обычной окраске основными красками, и при обработке чешуек щелочью. Представляются они в виде гроздей из споровых элементов с переплетением коротких, маловетвящихся нитей мицелия. Серологические реакции и аллергические пробы не применяют.

При распространенных высыпаниях показан прием внутрь ретинола ацетата. Иногда (особенно при систематическом рецидивировании, неудобной для местного лечения локализации) возможно применение антимикотиков общего действия - орунгала, итракона (по 0,2 г 1 р/сут, 7 дней или по 0,1 г/сут, т.е. 100 мг внутрь на протяжении 14 дней); низорала и других препаратов кетоконазола (ороназол, состатин по 1 таб./сут, 10 дней); при хорошей переносимости назначают дифлюкан и другие препараты флуконазола (дифлюзол, микосист, дифлазон и др.) по 50 мг/сут (2-4 нед.) или по 300 мг 1 р/нед. 2-3 раза.

В большинстве случаев. однако, достаточным является местное лечение. При этом рекомендуется обрабатывать весь кожный покров (включая волосистую часть головы), в связи с чем не следует использовать антимикотики с опасным резорбтивным эффектом - анилиновые красители, деготь, резорцин и другие фенольные производные, соединения тяжелых металлов. Широко применяются йодсодержащие препараты. Ограниченные участки поражения смазывают 2% спиртовым раствором йода (как отмечено, разрыхленные грибом чешуйки более интенсивно впитывают состав и окрашиваются ярче). Для обработки остальных мест используют сложные составы с 0,5-1% элементарного йода, а также салициловой кислоты, йодидом калия, камфорой и другими веществами; эффективность лечения повышается при добавлении 5-10% димексида. Возможно применение препаратов-йодофоров (чаще на основе поливидон-йода) - «Бетадин» (1%, 7,5%, 10% растворы, 1% мазь, жидкое мыло), «Йодовидон» (растворы с 0,5-1% активного йода), «Йодопирон» (0,1% мазь, растворы с 0,5-1% активного йода, 1% мазь, 0,75% пенообразующий раствор), «Вокадин» (1-5% раствор, мазь), «Йодизол» (аэрозоль), «Йодобак» (раствор), «Йодинол» (исходный раствор или в разведении 1:2-1:5), «Йодонат» (в разведении исходного раствора 1:4-1:5). Можно использовать «Йодоформ» как присыпку или в составе 10% мази.

Позитивные и быстрые результаты дает обработка по Демьяновичу с использованием 60% раствора натрия тиосульфата (раствор №1) и 6% раствора соляной кислоты; маленьким детям назначают соответственно 40% и 4% растворы. Метод основан на противопаразитарном действии серы и сероводорода, образующихся в реакции распада тиосульфата натрия при воздействии на него соляной кислоты. Слегка подогретый раствор № 1 втирают ладонями повсеместно в течение 10 мин. После высыхания кожи (которая покрывается мелкими белыми кристаллами) обработку тиосульфатом повторяют (в процессе 2-го втирания достигается своеобразный «абразивный эффект», суть которого - в разрыхлении эпидермиса ранее образовавшимися кристаллами). После повторного обсыхания кожу сходным образом обрабатывают раствором № 2. При правильно проведенной процедуре больного удается излечить за 1 сеанс, однако желательно обработку повторять - после душа или бани - 2 р/нед. (1-я нед.), затем 1 р/нед. (2-3-я нед.) со сменой белья после обработки. Можно использовать 25% крем бензилбензоата в течение 3-5 дней (20% эмульсия этого вещества действует более раздражающе, хотя также приемлема для применения).

Для протираний кожи рекомендуют «Молочко Видаля», 1% спиртовый раствор «Октицил», «Нитрофунгин», зеленое мыло с добавлением 10% серы. Широкое применение находят препараты на основе имидазола; 2% крем «Низорал» («Микозорал») наносят 1 р/сут не менее 1 нед. (до исчезновения симптомов + еще несколько дней). Лекарственные формы «Певарил» (1% крем, лосьон, аэрозоль) используют 2-3 р/сут, слегка втирая; лосьон предпочтителен на волосистые участки тела, аэрозоль - для поддерживающей, профилактической терапии. Аналогично применяют кремы - «Экодакс», «Экалин». Популярностью пользуются препараты на основе клотримазола (1-2% крем, мазь, раствор, лосьон), выпускаемые под названиями: «Антифунгол», «Апоканда», «Дерматин», «Дигнотримазол», «Йенамазол», «Кандибене», «Кандид», «Канестен», «Кансен», «Клотримазол», «Лотримин», «Овис новый», «Фактодин», «Фунгизид-ратиофарм», «Фунгинал» (наносят 2 р/сут в течение 3 нед.). Применяют местные препараты «Ламизил», «Ламикон» -1% крем, гель, водно-спиртовый раствор, спрей с распылителем - 1-2 р/сут (2 нед.). Таблетки «Ламизил», «Ламикон» внутрь при данном микозе недостаточно эффективны. Рекомендуются препараты на основе миконазола - «Дактарин» (2% раствор, 2% крем), «Дактанол» (2% крем), «Фунгибель» (2%), «Микогель-КМП», «Миконазол-крем» (2%), «Фунгур» (2% крем), которые наносят 2 р/сут до исчезновения клинических симптомов + еще 1-2 нед. Определенный эффект дает 1% крем, раствор «Микоспор» (1 р/сут, 3 нед.), крем «Мифунгар» (1 р/сут перед сном, 3 нед.; для профилактики продолжают еще 1-2 нед.), 1% крем «Травоген» (1 р/сут, 4 нед.). Хорошие результаты отмечены от крема «Лоцерил» (1 р/сут, вечером до клинического выздоровления + еще несколько дней, всего около 2-3 нед.), 1% крема или раствора «Батрафен» (2 р/сут, 2 нед.; можно применять также присыпку «Батрафен»), 2% крема «Залаин», лекарственных форм «Толмицен» (1% крем, лосьон, ласта, 0,5% присыпка; наносят 2-3 р/сут до клинического излечения + еще несколько недель).

Эффективно использование 1% раствора, крема, геля «Экзодерил» - 1-2 р/сут (2 нед.); сходным образом применяют 1% крем «Фетимин». Применяют обработку кожи «Хинофунгином» и другими препаратами на основе толнафтата (1% крем, гель, присыпка, масляный раствор) - 2 р/сут (2-3 нед.). Сохраняет значение использование мазей: 10% серно-2% салициловой, 1 % «Октицил» (2р/сут, 4-8 нед.), иногда - 5% нистатиновой (Л.М. Брагина, 1973). Среди комбинированных препаратов эффективны мази «Виосепт», «Клотрисал-КМП», «Сульфосалицин». В комплексное лечение можно включать и средства, содержащие ПАВ: растворы для протираний с декаметоксином («Антифунгин», «Горостен», «Декасан»), бензалкония хлоридом (0,05-0,1%), бензетхоний хлоридом (0,02%), октенидином (0,1%), деквалином (0,015%), цетилпиридиний хлоридом, цетримидом (1-2%), хлоргексидином (0,5% спиртовой, 1% водный); к мазям на основе ПАВ относят: «Палисепт», 0,5-1 % декаминовую, 0,5% мирамистиновую, с 0,5-1% цетримида. Растворы применяют 2-3 р/сут, мази - 1-2 р/сут (1-3 нед. + 1-2 нед. с целью профилактики). На завершающих этапах лечения показаны противогрибковые присыпки - «Гальманин», «Асперсепт», с циминалем, 2% салициловой кислоты и др. Следует обрабатывать весь кожный покров (в т.ч. волосистую часть головы), т.к. грибы могут находиться на внешне здоровой коже, в чешуйках на голове, волосяных фолликулах (волосы не поражаются); антимикотики меняют через 5-10 дней. После исчезновения клинических симптомов проводят профилактические смазывания фунгицидными жидкостями 1 р/нед. в течение 2-3 мес. Для мытья волос применяют лечебные шампуни «Низорал», «Эберсепт» (с кетоконазолом), «Фридерм-ТАР» с дегтем и т.д. На протяжении курса терапии и после него рекомендуются УФО (эритемные дозы, N.12-15), что закрепляет результат, служит контролем эффективности лечения (если после облучений на коже остаются участки депигментации, обработку повторяют). Обязательна дезинфекция белья и одежды больного (кипячение, проглаживание утюгом, более плотные вещи пропаривают утюгом через влажную ткань с изнанки).