Глава 3. Лечение психосоматических расстройств.

Психотерапия.

Принципы психотерапии

Важным методом лечебного воздействия является психотерапия, включающая элементы психокоррекции. Проводимая параллельно с лекарственным лечением симптоматическая психотерапия помогает снизить тревожность, отвлечь внимание больного от ипохондрических опасений, заставить его принимать активное участие в лечебном процессе. При соучастии в генезе наблюдаемых расстройств неразрешенных интрапсихических конфликтов психотерапия используется как патогенетический метод лечения. Еще раз хочется подчеркнуть, что лечению подлежит личность больного, а не изолированный орган или система. В принципе, во всех случаях терапия убеждением, внушением и самовнушением (в частности, аутогеннаая тренировка) дает хорошие стойкие результаты.

При психотерапии большую роль играет эмоциональное воздействие на больного, оно определяется той информацией, которая исходит от врача, его речи, внешнего вида и личности в целом. Психотерапевтическое воздействие может адресоваться к одному больному (индивидуальная психотерапия) или одновременно к нескольким больным (групповая, семейная психотерапия). Различные виды психотерапии - это всего лишь различные способы подачи, переработки или действия терапевтической информации.

Существует немалое количество различных психотерапевтических школ и направлений. В настоящее время прогрессивные психотерапевты применяют эклектический подход к лечению больного. Этот подход предполагает использование различных психотерапевтических методов для каждой конкретной ситуации. Большинство современных школ психотерапии при всех противоречиях и различных подходах ориентированы на достижение более высокого уровня социальной адаптации, раскрытие внутренних возможностей. Если нарушения функций внутренних органов являются проявлением общих расстройств нервной деятельности, вызванных действием психотравмирующих раздражителей, то прежде всего следует их устранить. Если это невозможно, нужно попытаться путем внушения или убеждения изменить отношение больного к этим раздражителям и таким образом устранить возникший конфликт.

Однако зачастую бывает очень затруднительно выявить эти самые конфликтные ситуации, в силу того что у больного срабатывают механизмы психологической защиты. В этих случаях целесообразно использование психодиагностических методик, в частности проективных психологических тестов (ТАТ, тест Роршаха, цветовой тест Люшера и др.). Хорошо себя показала так называемая методика управляемого воображения (В. Стюарт), которая также обладает большим терапевтическим потенциалом. У ряда больных выявляются рентные установки - то есть человек, страдая от болезни, не желает с ней расставаться, потому что при выздоровлении к нему будут предъявляться уже совершенно другие требования (иногда выздоровление приводит к "снятию" группы инвалидности и, как следствие, к лишению пенсии и льгот).

Часто расстройство несет условную выгоду для пациента. Например, избавление от мигрени может "открыть глаза" на многие проблемы, которые "мешает видеть" головная боль, и тогда пациент окажется перед необходимостью их решения. При лечении нарушений функций внутренних органов важно выяснить не только семейную ситуацию, но и особенности половой жизни и в случаях выявления дисгармонии рекомендовать меры по устранению отклонений. При нарушении отношений в семье необходимо применять методы семейной психотерапии. Выбор метода психотерапии зависит от склада личности больного, от его отношения к тем или иным методикам (бывает, что больные ранее лечились тем или иным методом с разным успехом), часто приходится сталкиваться с больными, изначально "ориентированными на гипноз".

Каким бы ни был в конечном итоге метод лечебного воздействия, важно, чтобы он дал желаемый результат. Так, одному человеку достаточно одного краткосрочного психотерапевтического приема ("противоалкогольное кодирование", "снятие порчи"), для проведения которого не требуется никакого специального образования, в то время как другому нужна длительная полноценная психотерапия и квалифицированная помощь.

Основные методы психотерапии

Психотерапевтов иногда отождествляют со специалистами по эмоциональным расстройствам. Психотерапевт - это прежде всего специалист, имеющий профессиональную подготовку, позволяющую оказывать помощь людям. Психотерапией обычно занимаются психологи, психиатры.

В России официально этим родом деятельности могут заниматься лица, имеющие либо медицинский диплом, либо прошедшие специальный курс подготовки.

Убеждение, или рациональная психотерапия

Лечение убеждением - это лечение информацией, вступающей во взаимодействие с имеющимися у больного представлениями и подвергающейся логической переработке. На основании этого могут возникать новые взгляды на вещи, новая оценка травмировавших психику событий, новые установки на будущее. При лечении по этому методу вырабатываются или укрепляются полезные для здоровья больного новые представления и тормозятся старые. Таким путем достигается изменение информационного значения некоторых раздражителей и потеря ими патогенных свойств.

В процессе лечения убеждением врач стремится не только изменить отношение больного к тому или иному психотравмирующему событию, но и более глубоко повлиять на его личность - перевоспитать его, повлиять на черты характера или укоренившиеся взгляды, делающие его особенно чувствительным в отношении психотравмирующих событий. Это имеет огромное значение как для лечения, так и для общего оздоровления личности и профилактики новых обострений заболевания.

Техника лечения сводится к беседам с больным, во время которых врач разъясняет ему причину заболевания и обратимый характер имеющихся у него нарушений, призывает больного изменить свое отношение к волнующим его событиям окружающей обстановки, перестать фиксировать внимание на имеющихся у него патологических симптомах. Аргументы могут быть самого различного характера. Одним из приемов может быть использование соответствующих мест из книг. Больной порой более склонен верить написанному, чем тому, что говорит врач, так как подозревает, что врач хочет его успокоить и поэтому неискренен. При этом имеет значение авторитет автора книги и солидность издания.

Естественно, что больной должен быть "открыт" для данного метода психотерапии. Лечебный эффект достигается легче, если то, в чем убеждают больного, не противоречит его убеждениям. Поэтому на одного скорее подействует снятие "порчи" или "сглаза", на другого - "биоэнерготерапия" и "кодирование" и т. п. Необходимо заметить, что лечение у знахарей порой таит опасность ятрогении и несвоевременного принятия необходимых медицинских мер. В практике достаточно часто приходится сталкиваться с больными, прошедшими "нетрадиционный курс лечения", которых потом приходится переубеждать "вдвойне".

Гипнотерапия

Гипноз является одним из традиционных методов психологического воздействия, эта техника прочно укоренилась в психологии и в психиатрии.

Среди современных суггестивных техник особенно популярны недирективные техники: нейролингвистическое программирование (reframing), эриксоновский гипноз (косвенное внушение, построенное на развертывании семантики метафор) и так называемое "управляемое воображение", базисные принципы которых сходны.

Внушение

Внушение (suggestio) - подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических процессов. Путем внушения могут вызываться ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения, а также могут оказываться воздействия на вегетативные функции без активного участия личности. Внушение невозможно при отсутствии семантического (смыслового) содержания в сообщении. Так, например, человеку нельзя что-либо внушить на незнакомом ему языке. Разновидностью внушения является плацебо-терапия, при которой больному, например, говорится, что данное средство вызовет у него сон, и при этом дается совершенно индифферентное вещество. В этом случае больной ошибочно приписывает наступившее действие раздражителю, который сам по себе, без заверения врача не способен его вызвать.

Собственно, гипноз - это внушение, производимое больному, находящемуся в состоянии гипнотического сна. Погружению в гипнотический сон способствует все то, что способствует наступлению естественного сна.

Определение внушаемости больного

При лечении внушением в состоянии гипнотического сна больному прежде всего разъясняют сущность лечебного метода. Например, указывают, что гипнотический сон - это обычное состояние дремоты или глубокого сна, во время которого человек может слышать и воспринимать речь врача. Затем проводят пробы, позволяющие судить о степени внушаемости гипнотизируемого. Вот некоторые из них:

I. Больному предлагают вообразить, что он ест лимон. Далее внушающим голосом ему указывают, что он представляет себе, как этот лимон режут, выжимают. Чем больше ярких, "сочных" подробностей, тем лучше. В результате этой пробы удается вызвать слюноотделение и кислый вкус во рту.

II. Сидящему человеку предлагают положить руку на свое колено, затем просят смотреть на руку и внушают, что рука сейчас стала очень тяжелая, словно налилась свинцом. После этого врач слегка приподнимает руку больного. Чем больше сопротивление больного, тем выше его внушаемость.

III. Стоящему с закрытыми глазами больному предлагают держаться совершенно прямо, так чтобы главной опорой были пятки. После дают задание усиленно думать о том, что он упадет назад. При этом спокойно, но твердо и уверенно следует внушать: "Вы падаете назад! Вас тянет назад! Вы уже падаете, падаете!" Большинство больных действительно начинают отклоняться назад.

IV. Врач ставит больного лицом к себе с опущенными вдоль туловища руками и сдвинутыми вместе ногами. Больному предлагается смотреть прямо в глаза врачу, фиксирующему свой взгляд на переносице больного. Далее врач слегка касается висков больного и произносит: "Сейчас я отведу свои руки, и вас потянет вперед за ними". Руки отводят и несколько отходят назад, говоря: "Вы падаете, падаете!" В этот момент больной действительно может упасть, и его необходимо вовремя поддержать.

На самом деле существует огромное количество подобных проб. Их применение не только может выявить уровень внушаемости пациента, но и повысить его.

Техника гипноза

Среди техник гипнотического внушения чаще всего применяется смешанный способ гипнотизирования. Он заключается в одновременном применении словесного воздействия и воздействия на различные анализаторы - зрительный, слуховой, кожный.

Пожалуй, лучше всего подходит подкрепление внушения воздействием на звуковой анализатор. Это объясняется тем, что звуки маскируют внешние шумы, которые отвлекают внимание больного. Иногда можно подавать звуковую информацию через наушники, если позволяет аппаратура. Сейчас на рынке появилось множество записей специальной музыки ("музыка для релаксации", "нью эйдж"), однако зачастую она очень низкого качества, потому что распространяется на дешевых аудиокассетах и, как правило, целиком (включая природные шумы) "неживая", потому что исполняется программно на MIDI-синтезаторах. Удобнее пользоваться подборкой Клауса Щульце, Брайна Ино, ровной классической музыкой или спокойными этническими композициями, свет же оставлять приглушенным. Применяя такой способ, очень удобно ориентироваться во времени сеанса.

Больного укладывают на кушетку или усаживают в кресло, затем просят закрыть глаза, включают музыку и просят прислушаться к звуку. После некоторой паузы произносят формулу словесного внушения, которая примерно может выглядеть следующим образом: "Отбросьте все посторонние мысли. Дышите спокойно, равномерно и глубоко. Вы все время слышите мой голос и эту спокойную исцеляющую музыку. Дыхание становится все ровнее и ровнее, все глубже. С каждой новой волной звуков вас охватывает приятная дремота, сонливость. Ваше тело приятно тяжелеет, расслабляется. Я буду считать, и с каждой цифрой дремота будет усиливаться. Раз. Приятное тепло разливается по всему вашему телу. Два. В голове появляется легкий туман. Три. Он все нарастает, все усиливается. Четыре. Продолжает усиливаться дремота. Пять. Мой голос действует усыпляющим образом. Шесть. Вы начинаете засыпать. Семь. Непреодолимая сонливость охватывает вас. "

Некоторые формулировки можно повторять несколько раз. О достижении больным стадии гипнотического сна можно судить по изменению ритма дыхания, по отсутствию глотательных движений. В конце сеанса перед пробуждением следует 2-3 раза повторить специальное терапевтическое внушение, дать установку, что на следующих сеансах больной заснет крепче и быстрее. И перед самым пробуждением произнести: "Теперь я вас разбужу. На цифре 3 вы проснетесь и будете чувствовать себя бодрым и отдохнувшим. Проснувшись, вы окажетесь в хорошем настроении, как после нормального сна". Далее психотерапевт начинает громким голосом медленно считать, после чего больные обычно пробуждаются.

Аутогенная тренировка

Целью этого справочника не является подробное раскрытие сути всех психотерапевтических методик, потому что, во-первых, это заняло бы слишком много места, а во-вторых, овладение психотерапевтическими методиками только на основе данных литературы невозможно - для этого существуют специальные тренинги. Однако методике аутогенной тренировки (самовнушению), приведенной ниже, может научиться каждый. Данный способ самовнушения может быть полезен абсолютно всем.

Самовнушение может оказывать огромное влияние на психические и вегетативные процессы в организме, в том числе на не поддающиеся произвольной регуляции.

Аутогенная тренировка на фоне общего покоя и расслабления мышц всего тела все шире используется для регулирования нервно-эмоционального состояния, восстановления сил после напряженного труда. Человек может внушить себе радость, бодрость и другие ощущения, которые улучшают самочувствие, поднимают настроение.

Самовнушение влияет положительно не только на психику человека, но и на состояние внутренних органов. Например, если внушить себе, что в конечностях, области сердца и живота появляется ощущение тепла, в этих участках действительно наблюдается повышение температуры. Сочетание внушения с расслаблением мышц снижает тонус мускулатуры внутренних органов и таким образом ликвидирует спастические состояния, которые характерны для многих заболеваний.

В состоянии расслабления наблюдаются замедление пульса и дыхания, снижение артериального давления. Однако надо помнить, что эффект появляется не сразу, а лишь через 2-3 месяца тренировки. Самовнушение доступно всем, его можно использовать в различных целях.

В данном случае аутогенная тренировка предлагается с психогигиенической целью для практически здоровых людей. И все же, прежде чем заняться ею, лучше поговорить с врачом.

Техника аутогенной тренировки

Аутогенную тренировку рекомендуется проводить 2-3 раза в день (утром, прежде чем встать с постели, днем после обеда и вечером перед сном) по 7-10 мин.

Утром и вечером занятия проводятся лежа на спине с закрытыми глазами, руки вдоль туловища, слегка согнуты в локтях, расслаблены. Днем можно заниматься сидя на стуле или скамейке: согнуть свободно расставленные ноги, кисти и предплечья лежат на бедрах, голова опущена на грудь, глаза закрыты, тело расслабленно ("поза кучера").

Формула самовнушения должна сочетаться с дыханием. При вдохе мысленно (про себя) называется часть тела, и туда направляется взгляд (при закрытых глазах без поворота головы). При выдохе - расслабление и ощущение тепла (рука в теплой воде) и тяжести (рука набухает). Чем ярче эти представления, тем большего эффекта вы достигнете.

Примерные формулы

I. Я успокаиваюсь ("я" - при вдохе, "успокаиваюсь" - на выдохе и паузе).

II. Мое лицо спокойно ("мое лицо" - при вдохе, "спокойно" - на выдохе и паузе).

III. Зубы разжимаются (здесь и далее по схеме).

IV. Щеки теплеют.

V. Веки расслабляются.

VI. Лоб разглаживается.

VII. Лицо теплеет.

VIII. Моя правая рука (левая) расслабляется и теплеет.

IX. Кисть правая (левая) тяжелая и теплая.

X. Предплечье правое (левое) расслабляется и теплеет.

XI. Плечо правое (левое) расслабляется и теплеет.

XII. Вся правая (левая) рука тяжелая и теплая.

XIII. Руки тяжелые и теплые.

XIV. Моя правая (левая) нога расслабляется и теплеет.

XV. Стопа правая (левая) тяжелеет и теплеет.

XVI. Голень правая (левая) тяжелеет и теплеет.

XVII. Вся правая (левая) нога тяжелая и теплая.

XVIII. Ноги тяжелые и теплые.

XIX. Моя спина расслабляется и теплеет.

XX. Между лопатками теплеет.

XXI. Поясница расслабляется и теплеет.

XXII. Я чувствую приятное тепло в груди.

ХХШ. Сердце бьется спокойно и ритмично.

XXIV Сосуды сердца расширились.

XXV. Мой живот мягкий и расслабленный.

XXVI. Мой живот теплеет.

XXVII. Мой лоб прохладный.

XXVIII. Моя голова легкая, светлая.

XXIX. Я отдохнул и успокоился.

XXX. Я чувствую себя хорошо.

Тренировка начинается с первой формулы и включает в себя последовательно 3-4 формулы.

Таким образом, все 30 формул выполняются лишь к 8-10-му дню систематической тренировки. Количество повторений каждой формулы уменьшается с 8-10 до 2-3 раз по мере овладения техникой таким образом, чтобы общее время каждого занятия не превышало 7-10 мин. Применяя эту методику на себе, я заметил, что ощущение тяжести и тепла начинается с кончиков пальцев и затем распространяется на все тело, а к концу второй недели возникает после 2-3-кратного повторения формул: тело тяжелое, я спокоен, все тело теплое, расслабленное; сердце мощное, спокойное, дышать легко, спокойно; лоб прохладный, голова светлая, я чувствую себя хорошо.

Упражнение считается усвоенным, когда ощущения вызываются легко и отчетливо.

После утреннего и дневного занятий занимающийся сидит некоторое время спокойно (несколько секунд), затем делает резкий глубокий вдох, одновременно сгибая руки в локтях, сжимая пальцы в кулаки и приводя согнутые руки к груди, потом открывает глаза и медленно выдыхает, разгибая руки и пальцы, разводя руки в стороны по возможности шире. Повторить 2-3 раза. Вечернее занятие заканчивается формулой: "Я расслаблен и хочу спать".